HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2024
Homem, 58 anos de idade, com cirrose hepática por vírus C Child B7, procura prontosocorro por dor abdominal difusa e febre há 3 dias, associadas a alteração do ciclo sonovigília. Faz uso regular de espironolactona 200 mg/dia, furosemida 80 mg/dia e atenolol 25 mg/dia. Ao exame clínico, apresenta PA: 112 x 64 mmHg, FC: 64 bpm, FR: 22 irpm e saturação periférica de 96% em ar ambiente. Flapping presente. Ausculta cardiopulmonar sem alterações. Abdome doloroso à palpação difusa, macicez móvel presente, sem sinais de peritonite. Edema 1+/4+ em membros inferiores. Os exames laboratoriais evidenciam Hb: 11.6 g/dL, leucócitos: 14.500/mm³, plaquetas 98.000/mm³, Cr: 1,4 mg/dL, Ur: 52 mg/dL, BT: 3 mg/dL, BD: 2,1 mg/dL, INR: 1,2. Entre as opções abaixo, a melhor conduta para este paciente é:
Cirrótico com dor abdominal, febre e ascite → PBE até prova em contrário. Paracentese diagnóstica é a conduta inicial.
Em pacientes cirróticos com ascite, a presença de dor abdominal, febre e/ou alteração do estado mental deve levantar forte suspeita de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). A paracentese diagnóstica é crucial para confirmar a infecção do líquido ascítico, avaliando a celularidade (PMN > 250/mm³) e realizando cultura.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave e comum da cirrose hepática descompensada, caracterizada pela infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal cirúrgica. Sua prevalência é alta em pacientes com ascite, e a mortalidade pode ser significativa se o diagnóstico e tratamento forem atrasados. É um tema recorrente em provas de residência devido à sua relevância clínica e à necessidade de rápida intervenção. A fisiopatologia envolve a translocação bacteriana do intestino para o líquido ascítico, facilitada pela disfunção imune e aumento da permeabilidade intestinal em cirróticos. A suspeita clínica surge em pacientes com cirrose e ascite que apresentam febre, dor abdominal, alteração do estado mental ou piora inexplicada da função renal. O diagnóstico é feito pela paracentese, que deve ser realizada em todos os pacientes com ascite e suspeita de infecção. O tratamento da PBE consiste em antibióticos de amplo espectro, como cefalosporinas de terceira geração (ex: ceftriaxona ou cefotaxima), e albumina intravenosa para prevenir a síndrome hepatorrenal. O prognóstico melhora significativamente com o diagnóstico precoce e o início imediato do tratamento. A profilaxia secundária é indicada após o primeiro episódio para prevenir recorrências.
Os sinais e sintomas de PBE incluem dor abdominal, febre, alteração do estado mental (encefalopatia), náuseas, vômitos e piora da função renal. No exame físico, pode haver dor à palpação abdominal, mas sem sinais clássicos de peritonite cirúrgica.
O diagnóstico de PBE é confirmado pela análise do líquido ascítico obtido por paracentese, com contagem de polimorfonucleares (PMN) maior ou igual a 250 células/mm³. A cultura do líquido ascítico é importante, mas o tratamento empírico deve ser iniciado com base na celularidade.
A paracentese diagnóstica é essencial para confirmar ou excluir a PBE, uma condição grave com alta mortalidade se não tratada prontamente. Ela permite a análise do líquido ascítico para celularidade e cultura, guiando o tratamento antimicrobiano adequado e diferenciando de outras causas de dor abdominal.
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