HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (SP) — Prova 2024
Homem, 58 anos de idade, com cirrose hepática por vírus C Child B7, procura prontosocorro por dor abdominal difusa e febre há 3 dias, associadas a alteração do ciclo sonovigília. Faz uso regular de espironolactona 200 mg/dia, furosemida 80 mg/dia e atenolol 25 mg/dia. Ao exame clínico, apresenta PA: 112 x 64 mmHg, FC: 64 bpm, FR: 22 irpm e saturação periférica de 96% em ar ambiente. Flapping presente. Ausculta cardiopulmonar sem alterações. Abdome doloroso à palpação difusa, macicez móvel presente, sem sinais de peritonite. Edema 1+/4+ em membros inferiores. Os exames laboratoriais evidenciam Hb: 11.6 g/dL, leucócitos: 14.500/mm³, plaquetas 98.000/mm³, Cr: 1,4 mg/dL, Ur: 52 mg/dL, BT: 3 mg/dL, BD: 2,1 mg/dL, INR: 1,2. Entre as opções abaixo, o melhor tratamento para este paciente é:
PBE + Cr > 1 ou BT > 4 → Albumina (1,5g/kg D1; 1g/kg D3) + Suspender Beta-bloqueador.
O tratamento da PBE em cirróticos exige antibioticoterapia, profilaxia de síndrome hepatorrenal com albumina e suspensão de drogas que reduzem a perfusão renal.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave da cirrose com ascite, frequentemente desencadeando encefalopatia hepática e insuficiência renal. O caso clínico apresenta um paciente com sinais de PBE (dor abdominal, febre) e encefalopatia (flapping, alteração do sono), além de creatinina limítrofe (1,4 mg/dL). O manejo correto envolve a tríade: 1) Antibioticoterapia precoce (Ceftriaxona); 2) Expansão volêmica com albumina para evitar a síndrome hepatorrenal (critério de Cr > 1,0 preenchido); e 3) Suspensão de drogas potencialmente deletérias à hemodinâmica renal, como os beta-bloqueadores, que podem agravar a hipoperfusão em estados infecciosos.
A albumina está indicada para prevenir a Síndrome Hepatorrenal em pacientes com PBE que apresentam Creatinina > 1,0 mg/dL, Ureia > 60 mg/dL ou Bilirrubina Total > 4,0 mg/dL. A dose recomendada é de 1,5 g/kg de peso no primeiro dia (D1) e 1,0 g/kg no terceiro dia (D3). Essa medida reduz significativamente a mortalidade e a incidência de insuficiência renal aguda.
Em pacientes cirróticos com PBE, especialmente aqueles com hipotensão ou disfunção renal, os beta-bloqueadores (como atenolol ou propranolol) devem ser suspensos. Eles podem reduzir o débito cardíaco e a pressão arterial média, comprometendo a perfusão renal já fragilizada pela inflamação sistêmica da infecção, aumentando o risco de falência renal.
As cefalosporinas de terceira geração, como a Ceftriaxona ou Cefotaxima, são o padrão-ouro para o tratamento empírico da PBE. Elas cobrem os principais patógenos gram-negativos entéricos (como E. coli e Klebsiella) que translocam para o líquido ascítico. O tratamento geralmente dura de 5 a 7 dias, dependendo da resposta clínica e da redução da contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico.
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