HFASP - Hospital de Força Aérea de São Paulo — Prova 2021
Homem de 56 anos de idade está em acompanhamento no ambulatório de clínica médica por cirrose hepática devido a hepatite B. Vem ao pronto-socorro por dor abdominal e febre baixa (38ºC) há uma semana. No exame clínico, pulso: 98 bpm, pressão arterial: 130 x 72 mmHg, frequência respiratória: 22ipm. Abdome globoso, doloroso difusamente à palpação, com sinais de ascite. A punção do líquido ascítico revelou glicemia: 30 mg/dl, leucócitos: 13200 / mm3 com 98% de polimorfonucleares, ausência de células atípicas e, à coloração de gram, presença de micro-organismos gram positivos. Qual é a conduta para a principal hipótese diagnóstica neste momento?
Ascite com PMN > 250/mm³ e Gram positivo em cirrótico → PBE secundária, necessita TC abdome para afastar perfuração.
A presença de polimorfonucleares elevados no líquido ascítico (>250/mm³) em paciente cirrótico com dor abdominal e febre sugere peritonite bacteriana espontânea (PBE). No entanto, a glicemia baixa e a presença de Gram positivos no líquido ascítico levantam a suspeita de PBE secundária, que exige investigação de foco intra-abdominal (ex: perfuração) com TC de abdome.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação grave da cirrose hepática com ascite, caracterizada pela infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal cirúrgica evidente. Sua incidência é alta em pacientes cirróticos, e a mortalidade pode ser significativa se não tratada prontamente. A PBE primária é geralmente monomicrobiana e responde bem a antibióticos. O diagnóstico de PBE é feito pela análise do líquido ascítico, com contagem de polimorfonucleares (PMN) > 250 células/mm³. No entanto, quando há características atípicas como glicemia muito baixa no líquido ascítico (< 50 mg/dL), proteínas elevadas (> 1 g/dL), LDH elevado, ou a presença de múltiplos microrganismos ou Gram positivos na coloração, deve-se suspeitar de PBE secundária. Esta condição implica uma fonte de infecção intra-abdominal que exige investigação. A conduta para PBE secundária difere da primária. Enquanto a PBE primária é tratada empiricamente com antibióticos como ceftriaxona, a PBE secundária requer a identificação e tratamento da fonte da infecção. A tomografia de abdome é o exame de escolha para buscar perfurações, abscessos ou outras patologias que necessitem de intervenção cirúrgica. O tratamento envolve antibióticos de amplo espectro e, frequentemente, cirurgia ou drenagem percutânea da fonte infecciosa.
A PBE secundária deve ser suspeitada quando há mais de um tipo de microrganismo na cultura do líquido ascítico, glicose < 50 mg/dL, proteínas > 1 g/dL, LDH > 225 U/L, ou quando o paciente não responde à antibioticoterapia empírica para PBE primária.
A tomografia de abdome é crucial para identificar a fonte da infecção intra-abdominal, como uma perfuração de víscera oca, abscesso ou diverticulite, que são causas comuns de PBE secundária e requerem intervenção cirúrgica.
A PBE primária é tratada com antibióticos de amplo espectro (ex: cefalosporinas de terceira geração). A PBE secundária, além dos antibióticos, geralmente exige tratamento da causa subjacente, que pode incluir drenagem de abscesso ou cirurgia para reparo de perfuração.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo