FMC/HEAA - Faculdade de Medicina de Campos - Hospital Álvaro Alvim (RJ) — Prova 2023
Menino, 5 anos com diagnóstico de síndrome nefrótica é levado para atendimento com quadro de dor abdominal intensa, de início há duas horas. Vinha em redução da dose de corticoterapia. Ao exame físico, está em regular estado geral, com fascies de dor, abdômen tenso, com dor à palpação superficial e descompressão dolorosa. Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações. Há edema bipalpebral e de membros inferiores. O EAS mostra ausência de piúria ou hematúria. O spot urinário evidencia proteinúria nefrótica. O agente etiológico mais provável para o quadro é:
Síndrome nefrótica + dor abdominal aguda = suspeitar PBE, agente + comum é *S. pneumoniae*.
A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma complicação grave da síndrome nefrótica em crianças, manifestando-se com dor abdominal aguda, febre e sinais de irritação peritoneal. A hipogamaglobulinemia e o uso de corticoides aumentam o risco, sendo o *Streptococcus pneumoniae* o agente etiológico mais comum.
A síndrome nefrótica em crianças é uma condição renal caracterizada por proteinúria maciça, hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Embora a maioria dos casos seja de doença de lesões mínimas e responda bem aos corticoides, a síndrome nefrótica predispõe a diversas complicações, sendo as infecciosas as mais graves. A peritonite bacteriana espontânea (PBE) é uma dessas complicações, com alta morbimortalidade. A PBE ocorre devido à translocação bacteriana do trato gastrointestinal para o líquido ascítico, facilitada pela ascite, hipogamaglobulinemia (perda de IgG na urina) e imunossupressão induzida pelos corticoides. O quadro clínico se manifesta com dor abdominal intensa, febre, náuseas, vômitos e sinais de irritação peritoneal (abdome tenso, descompressão dolorosa). Em crianças com síndrome nefrótica, a PBE deve ser sempre considerada em casos de dor abdominal aguda. O agente etiológico mais comum da PBE em pacientes com síndrome nefrótica é o *Streptococcus pneumoniae*, seguido por bactérias Gram-negativas entéricas. O diagnóstico é confirmado pela paracentese diagnóstica, com análise do líquido ascítico mostrando contagem de polimorfonucleares > 250 células/mm³ e cultura positiva. O tratamento empírico com antibióticos de amplo espectro (cefalosporinas de terceira geração) deve ser iniciado imediatamente, aguardando os resultados da cultura para ajuste. A vacinação antipneumocócica é uma medida preventiva importante.
Crianças com síndrome nefrótica apresentam hipogamaglobulinemia devido à perda urinária de imunoglobulinas, além de edema e ascite, que facilitam a translocação bacteriana. O uso de corticoides também contribui para a imunossupressão.
O diagnóstico é feito pela análise do líquido ascítico, obtido por paracentese. A presença de contagem de neutrófilos polimorfonucleares (PMN) > 250 células/mm³ e cultura positiva (geralmente monomicrobiana) confirma a PBE.
O tratamento deve ser iniciado empiricamente com antibióticos de amplo espectro que cubram gram-positivos e gram-negativos, como cefalosporinas de terceira geração (ex: cefotaxima ou ceftriaxona), antes mesmo dos resultados da cultura.
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