INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2015
Uma paciente de 25 anos de idade, secundigesta, com 39 semanas de gestação, relata cólicas abdominais há cerca de 12 horas. Ela foi admitida na maternidade com contrações regulares (3 contrações de 40 segundos em 10 minutos de observação), dilatação cervical de 4 cm e apresentação cefálica fletida. Apresentou corioamniorrexe oportuna, evidenciando-se líquido amniótico claro. Cerca de 4 horas após a admissão, foi encaminhada à sala de parto com dilatação completa e polo cefálico no plano + 1 de De Lee. Após trinta minutos, apresenta contrações regulares (5/60 seg/10 min) e frequência cardíaca fetal de 126 bpm, sem desacelerações. Ao toque vaginal, verifica-se polo cefálico no plano + 2 de De Lee, formação de pequena bossa serossanguínea e variedade de posição OEA (occípito-esquerda-anterior). Diante desse quadro, que conduta deve ser adotada?
Período expulsivo em secundigestas dura até 2h; se feto e mãe bem → aguardar evolução fisiológica.
O segundo estágio do parto (expulsivo) em multíparas tem progressão esperada de até 2 horas (ou 3h com analgesia). Havendo descida do polo cefálico e bem-estar fetal, a conduta é expectante.
O manejo do segundo estágio do parto exige equilíbrio entre a paciência obstétrica e a vigilância ativa. Em uma paciente secundigesta com 39 semanas, a transição da dilatação completa para o plano +2 de De Lee em 40 minutos é um sinal de evolução favorável. A presença de uma pequena bossa serossanguínea é um achado comum devido à compressão do polo cefálico contra as estruturas pélvicas e não indica necessariamente desproporção cefalopélvica se a descida continua ocorrendo. As evidências atuais reforçam que, na ausência de sinais de alerta (como desacelerações tardias ou variáveis graves na cardiotocografia), a verticalização da paciente, o encorajamento aos puxos espontâneos e a hidratação são preferíveis a intervenções precoces. O conhecimento da anatomia pélvica e dos tempos fisiológicos reduz drasticamente as taxas de cesarianas desnecessárias e de partos instrumentais traumáticos.
De acordo com as diretrizes nacionais e internacionais (como as da OMS e Febrasgo), o período expulsivo em pacientes multíparas (secundigestas ou mais) é considerado normal se durar até 2 horas sem analgesia epidural. Caso a paciente esteja sob analgesia, esse tempo pode ser estendido para até 3 horas, desde que a monitorização da frequência cardíaca fetal esteja normal e haja progressão, mesmo que lenta, da descida do polo cefálico. Intervenções só devem ser consideradas se esses limites forem ultrapassados ou se houver sinais de comprometimento do bem-estar fetal ou exaustão materna materna grave.
Os planos de De Lee medem a descida da apresentação fetal em relação às espinhas isquiáticas (plano 0). A progressão de +1 para +2 de De Lee em 30 minutos, como descrito no caso, demonstra que o feto está descendo de forma satisfatória pelo canal de parto. No período expulsivo, a avaliação conjunta da contratilidade uterina, da descida da apresentação e da variedade de posição (neste caso, Occípito-Esquerda-Anterior, que é favorável) orienta a manutenção da conduta expectante, evitando intervenções iatrogênicas desnecessárias.
O fórceps de Simpson é uma ferramenta de auxílio ao parto vaginal indicada principalmente para abreviar o período expulsivo em situações de sofrimento fetal agudo, exaustão materna ou prolongamento excessivo da fase de expulsão (distocia de contratilidade ou parada de descida). Para sua aplicação, critérios rigorosos devem ser preenchidos: dilatação completa, bolsa rota, pelve materna proporcional, feto vivo e, crucialmente, a cabeça fetal deve estar em plano baixo (geralmente +2 ou mais de De Lee) e com variedade de posição conhecida. No caso clínico, a estabilidade fetal e a progressão normal contraindicam seu uso imediato.
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