CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2020
Um paciente em investigação de baixa visual unilateral é submetido a exame de imagem por ressonância nuclear magnética (RNM) de órbitas e encéfalo que revelou alteração de sinal sugestiva de perineurite óptica. Qual alternativa melhor representa um diagnóstico diferencial da alteração de sinal evidenciada pelo exame?
Realce periférico do nervo óptico (perineurite) na RNM → Principal diferencial: Meningioma da bainha.
A perineurite óptica apresenta inflamação da bainha do nervo, mimetizando o padrão de realce periférico ('tram-track') visto no meningioma da bainha do nervo óptico.
A perineurite óptica é um diagnóstico desafiador que exige exclusão de causas infecciosas e neoplásicas. O achado radiológico de realce da bainha do nervo óptico é o ponto chave. O principal diferencial neoplásico é o meningioma da bainha do nervo óptico, que compartilha o padrão de realce periférico. Enquanto a perineurite costuma responder rapidamente a corticoides, o meningioma tem crescimento lento e manejo distinto (observação ou radioterapia). Outros diferenciais como glioma (que causa espessamento fusiforme do nervo) ou neuropatias isquêmicas (que geralmente não apresentam realce significativo na fase aguda) são menos prováveis diante do padrão de sinal descrito.
A perineurite óptica é uma forma rara de neuropatia óptica inflamatória que envolve primariamente a bainha do nervo óptico, em vez do parênquima axonal. Clinicamente, pode mimetizar a neurite óptica idiopática, mas geralmente ocorre em pacientes mais velhos, pode ser indolor e frequentemente está associada a doenças sistêmicas como sarcoidose, sífilis ou doença relacionada ao IgG4.
Na ressonância nuclear magnética com contraste, o meningioma da bainha do nervo óptico exibe o clássico 'sinal do trilho de trem' (tram-track sign) em cortes axiais. Isso ocorre porque a massa tumoral ou a bainha espessada realça intensamente com o gadolínio, enquanto o nervo óptico central permanece hipointenso (não realça), criando duas linhas paralelas de realce.
Na neurite óptica clássica (associada à Esclerose Múltipla), o realce pelo contraste é intrínseco ao parênquima do nervo óptico. Na perineurite, o realce é periférico, circundando o nervo, muitas vezes estendendo-se para a gordura orbital adjacente (borramento da gordura), o que ajuda a diferenciar as duas condições na RNM de órbitas.
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