UNIFESP/EPM - Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina — Prova 2022
Mulher, 60 anos de idade, com espessamento endometrial de 12 mm, realiza histeroscopia diagnóstica ambulatorial. Durante o procedimento, houve perfuração uterina. Qual é a conduta mais adequada?
Perfuração uterina em histeroscopia ambulatorial sem instabilidade → observação clínica por 2h.
A perfuração uterina durante histeroscopia diagnóstica ambulatorial, se a paciente estiver hemodinamicamente estável e sem sinais de sangramento significativo ou lesão de órgãos adjacentes, geralmente requer apenas observação clínica por algumas horas. A maioria das perfurações é pequena e não exige intervenção cirúrgica imediata.
A histeroscopia diagnóstica é um procedimento minimamente invasivo amplamente utilizado para investigar anormalidades intrauterinas, como o espessamento endometrial em mulheres na pós-menopausa. Embora geralmente segura, a perfuração uterina é uma complicação potencial, com incidência que varia de 0,1% a 1,5% em procedimentos diagnósticos. A maioria das perfurações é pequena e ocorre com histeroscópios de pequeno calibre, sendo frequentemente assintomática ou com sintomas leves. A fisiopatologia da perfuração uterina envolve a passagem inadvertida do histeroscópio ou de instrumentos através da parede uterina. A conduta imediata depende da estabilidade hemodinâmica da paciente, do tamanho da perfuração, do instrumento utilizado e da suspeita de lesão de órgãos adjacentes. Em casos de perfuração com histeroscópio de pequeno diâmetro em ambiente ambulatorial, sem sinais de instabilidade ou lesão de outras estruturas, a observação é a conduta inicial mais apropriada. Para a paciente do caso, com perfuração durante histeroscopia diagnóstica ambulatorial, a observação por 2 horas com controle hemodinâmico, sangramento genital e dor é a conduta mais adequada. Se a paciente permanecer estável e sem sinais de complicação, a alta com orientações sobre sinais de alarme é segura. Intervenções mais invasivas, como laparoscopia ou laparotomia, são reservadas para casos de instabilidade hemodinâmica, sangramento ativo, suspeita de lesão intestinal ou vesical, ou perfurações com instrumentos de maior calibre. Residentes devem estar aptos a discernir a gravidade da perfuração e aplicar a conduta correta.
Sinais de alarme incluem instabilidade hemodinâmica (hipotensão, taquicardia), dor abdominal intensa e progressiva, distensão abdominal, sangramento genital excessivo ou sinais de lesão de órgãos adjacentes (como bexiga ou intestino). Nesses casos, a intervenção cirúrgica pode ser necessária.
A observação ambulatorial é adequada quando a perfuração ocorre durante um procedimento diagnóstico, a paciente está hemodinamicamente estável, a perfuração é pequena (geralmente com histeroscópio de pequeno calibre), não há suspeita de lesão de órgãos adjacentes e o sangramento é mínimo ou ausente.
Fatores de risco incluem útero em retroversão, estenose cervical, multiparidade, atrofia endometrial (comum em pós-menopausa), útero com miomas submucosos grandes, cirurgias uterinas prévias e inexperiência do operador. A avaliação pré-procedimento e a técnica cuidadosa são importantes para minimizar esse risco.
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