HSL PUCRS - Hospital São Lucas da PUCRS (RS) — Prova 2021
Homem, 72 anos, chega à emergência com dor abdominal, mais intensa em quadrantes esquerdos, e calafrios. Refere início da dor há aproximadamente uma semana, com intensidade progressiva e irradiando-se para o membro inferior esquerdo. Relata fadiga associada. Hábito intestinal alterado, com aumento das evacuações inicialmente, mas sem evacuar há 24 horas. Ao exame físico apresenta-se taquicárdico, hipotenso e com Tax 38,2ºC. Enfisema subcutâneo em região cervical. Abdômen pouco distendido, doloroso à palpação profunda à esquerda, com peritonismo. A tomografia computadorizada revela importante coleção retroperitoneal, mais volumosa à esquerda, em íntimo contato com o cólon descendente, onde apresenta espessamento da parede, pneumoperitônio e pneumomediastino. Em relação ao caso, assinale a alternativa que apresenta a conduta correta neste momento.
Dor abdominal + sinais de sepse + pneumoperitônio/pneumomediastino/coleção retroperitoneal = Perfuração intestinal grave → Laparotomia exploradora.
O paciente apresenta um quadro de sepse grave com sinais claros de perfuração intestinal (pneumoperitônio, pneumomediastino, coleção retroperitoneal) e peritonismo. Esta é uma emergência cirúrgica que exige exploração imediata da cavidade peritoneal para identificar e corrigir a fonte da contaminação, além de drenar coleções e realizar lavagem.
A perfuração intestinal é uma emergência cirúrgica grave, frequentemente associada a alta morbimortalidade, especialmente em pacientes idosos ou imunocomprometidos. Pode ser causada por diversas condições, como diverticulite, apendicite, úlcera péptica, trauma, isquemia mesentérica ou neoplasias. A rápida progressão para sepse e choque séptico é uma preocupação primordial. O diagnóstico é baseado na clínica (dor abdominal intensa, peritonismo, sinais de sepse), exames laboratoriais (leucocitose, lactato elevado) e, crucialmente, exames de imagem. A tomografia computadorizada (TC) de abdome é o método de escolha, revelando pneumoperitônio (ar livre na cavidade abdominal), pneumomediastino (ar no mediastino), coleções intra-abdominais ou retroperitoneais e espessamento da parede intestinal. O enfisema subcutâneo cervical é um sinal de ar migrando do mediastino. A conduta em casos de perfuração intestinal com sinais de sepse e peritonismo é a laparotomia exploradora de emergência. O objetivo é identificar e reparar a perfuração, controlar a contaminação, realizar lavagem da cavidade peritoneal e drenar coleções. O tratamento conservador com antibióticos ou drenagem percutânea pode ser considerado em casos muito selecionados de perfuração contida sem sinais de sepse generalizada, mas não se aplica a este cenário grave.
Sinais incluem dor abdominal intensa, peritonismo, taquicardia, hipotensão, febre, e achados radiológicos como pneumoperitônio, pneumomediastino ou coleções abdominais/retroperitoneais.
A laparotomia exploradora é necessária para identificar a fonte da perfuração, controlar a contaminação (fecal), realizar lavagem da cavidade peritoneal e drenagem de coleções, sendo a única forma de tratar a causa da sepse.
O enfisema subcutâneo cervical, em conjunto com pneumomediastino e pneumoperitônio, sugere a migração de ar de uma perfuração abdominal para o mediastino e, subsequentemente, para o tecido subcutâneo do pescoço, indicando uma condição grave.
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