Claretiano - Centro Universitário de Rio Claro (SP) — Prova 2025
Um paciente do sexo masculino, 63 anos, chega com dor torácica aguda e hipotensão após endoscopia digestiva alta que relatou esôfago de Barrett extenso. A radiografia de tórax demonstra pneumomediastino. Qual a principal suspeita e conduta?
Dor torácica + hipotensão + pneumomediastino após endoscopia = perfuração esofágica até prova em contrário.
O pneumomediastino (ar no mediastino) visível na radiografia de tórax após um procedimento endoscópico é um sinal patognomônico de perfuração esofágica. A instabilidade hemodinâmica (hipotensão) indica mediastinite e sepse em evolução, exigindo diagnóstico rápido e intervenção cirúrgica de urgência.
A perfuração esofágica é uma emergência cirúrgica com alta morbimortalidade. Embora possa ocorrer espontaneamente (Síndrome de Boerhaave), a causa mais comum é a iatrogenia durante procedimentos como a endoscopia digestiva alta (EDA), especialmente em esôfagos com patologias prévias como estenoses ou tumores. O diagnóstico precoce e o tratamento agressivo são cruciais para um bom prognóstico. A apresentação clínica clássica envolve dor torácica ou epigástrica súbita e intensa, que pode irradiar para o dorso. Sinais como enfisema subcutâneo no pescoço, taquicardia, febre e instabilidade hemodinâmica (hipotensão) indicam a progressão para mediastinite e sepse. O achado de pneumomediastino na radiografia de tórax em um paciente com essa história é altamente sugestivo e praticamente confirma o diagnóstico. A confirmação e a localização da perfuração são feitas com exames de imagem contrastados, como a tomografia computadorizada de tórax com contraste oral ou a esofagografia com contraste hidrossolúvel. O tratamento depende do tamanho, localização da perfuração e condição clínica do paciente, mas em casos de instabilidade e contaminação significativa, a abordagem cirúrgica de urgência com reparo primário e drenagem do mediastino é a conduta de escolha.
O principal sinal na radiografia de tórax é o pneumomediastino (ar livre no mediastino). Outros achados podem incluir enfisema subcutâneo cervical, alargamento da silhueta mediastinal e derrame pleural, que é mais comum à esquerda para perfurações do esôfago distal.
O contraste hidrossolúvel (iodado) é preferível ao sulfato de bário porque, se extravasar para o mediastino, causa uma reação inflamatória (mediastinite química) muito menos intensa. O bário é extremamente irritante para os tecidos mediastinais e pode causar uma mediastinite grave e de difícil tratamento.
A conduta inicial é a 'ressuscitação' do paciente: mantê-lo em jejum absoluto, iniciar antibioticoterapia de amplo espectro (cobrir gram-positivos, negativos e anaeróbios da flora oral), fornecer suporte hemodinâmico com fluidos e, se necessário, vasopressores. Simultaneamente, devem ser solicitados exames de imagem confirmatórios (TC de tórax e/ou esofagografia) para planejar a intervenção definitiva.
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