SES-DF - Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal — Prova 2023
Uma paciente de 48 anos chega ao hospital com relato de vômitos frequentes há 1 dia, progredindo para dor intensa em região subesternal nas últimas horas. Com base no caso clínico e nos conhecimentos médicos correlacionados, julgue o item a seguir.O tratamento cirúrgico não está indicado para todos os pacientes com perfuração do esôfago, pois a conduta depende de fatores como a estabilidade do paciente, a extensão da contaminação e a localização da perfuração. Caso o paciente esteja instável, necessitará de uma rápida avaliação e tratamento imediato.
Perfuração esofágica → Estabilidade + Contaminação contida = Conduta conservadora possível.
A perfuração esofágica é uma emergência, mas o tratamento não é universalmente cirúrgico; depende da precocidade do diagnóstico, estabilidade hemodinâmica e contenção da lesão.
A perfuração esofágica representa um dos maiores desafios na cirurgia torácica e digestiva devido à sua alta morbimortalidade. A etiologia pode ser iatrogênica (mais comum, pós-endoscopia), traumática ou espontânea (Boerhaave). A fisiopatologia envolve o extravasamento de conteúdo altamente irritante para o mediastino, resultando em mediastinite fulminante. O manejo moderno é estratificado pelo tempo de evolução e estado clínico. Perfurações diagnosticadas em menos de 24 horas em pacientes estáveis podem ser tratadas com sutura primária e reforço tecidual. Casos tardios ou com instabilidade podem exigir esofagostomia de exclusão ou, em casos selecionados e contidos, o manejo conservador com suporte clínico intensivo.
O tratamento conservador, ou protocolo de Altorjay, é indicado para pacientes com diagnóstico precoce (geralmente < 24h), que apresentam estabilidade hemodinâmica e ausência de sinais de sepse sistêmica. A perfuração deve estar contida no mediastino ou entre a pleura e o pulmão, sem extravasamento livre para cavidades serosas. Além disso, o paciente não deve possuir obstrução esofágica distal ou neoplasia no local da ruptura que impeça a cicatrização espontânea. O manejo inclui jejum, nutrição parenteral, antibióticos de amplo espectro e monitorização rigorosa em ambiente de terapia intensiva.
A Síndrome de Boerhaave é a ruptura espontânea do esôfago causada por um aumento súbito da pressão intraesofágica, classicamente após episódios de vômitos vigorosos. Diferente da laceração de Mallory-Weiss, que é mucosa e submucosa, a Boerhaave é uma perfuração transmural (completa), ocorrendo mais frequentemente na parede posterolateral esquerda do esôfago distal. Clinicamente, manifesta-se pela tríade de Mackler: vômitos, dor torácica intensa e enfisema subcutâneo, evoluindo rapidamente para mediastinite e choque séptico se não tratada.
A principal e mais temida complicação é a mediastinite aguda. Devido à pressão negativa intratorácica, o conteúdo gástrico, saliva e bactérias são 'aspirados' para o mediastino através da perfuração, causando uma resposta inflamatória química e bacteriana devastadora. Isso leva rapidamente à sepse, falência de múltiplos órgãos e alta mortalidade. Outras complicações incluem derrame pleural, empiema, fístulas esofagopleurais e abscessos mediastinais, exigindo frequentemente drenagem cirúrgica e suporte ventilatório.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo