Perfuração Esofágica: Diagnóstico e Conduta Cirúrgica Urgente

Santa Casa de São Carlos (SP) — Prova 2025

Enunciado

Paciente masculino, 37 anos de idade, deu entrada no pronto atendimento com início de vômitos e fortes dores no peito após ingestão de bacalhau no almoço há cerca de 5 horas. Fez tomografia com contraste via oral que evidenciou pneumomediastino e extravasamento de contraste em esôfago torácico. Entre as alternativas abaixo, assinale a melhor conduta:

Alternativas

1. A) Passagem de sonda nasogástrica e observação.
2. B) Cirurgia para ressecção esofágica e interposição gástrica.
3. C) Cirurgia para confecção de esofagostomia e jejunostomia.
4. D) Cirurgia para drenagem e reparo cirúrgico primário.

Pérola Clínica

Perfuração esofágica (Boerhaave) com extravasamento → Cirurgia para drenagem e reparo primário imediato.

Resumo-Chave

A perfuração esofágica, especialmente a síndrome de Boerhaave, é uma emergência cirúrgica grave. A presença de pneumomediastino e extravasamento de contraste confirma o diagnóstico e exige intervenção cirúrgica imediata para drenagem e reparo primário, a fim de evitar sepse mediastinal e alta mortalidade.

Contexto Educacional

A perfuração esofágica é uma condição rara, mas grave, com alta morbidade e mortalidade se não for diagnosticada e tratada precocemente. A causa mais comum é iatrogênica (endoscopia), mas a ruptura espontânea, conhecida como Síndrome de Boerhaave, ocorre após episódios de vômitos intensos ou esforço de tosse, levando a um aumento súbito da pressão intraluminal. O extravasamento de conteúdo gástrico e salivar para o mediastino e cavidade pleural resulta em uma resposta inflamatória grave e sepse. O quadro clínico típico inclui dor torácica súbita e intensa, vômitos e, por vezes, enfisema subcutâneo. O diagnóstico é confirmado pela tomografia computadorizada de tórax com contraste oral hidrossolúvel, que demonstra pneumomediastino, derrame pleural e, mais importante, o extravasamento do contraste para fora do lúmen esofágico. A presença de extravasamento de contraste indica uma perfuração transmural e a necessidade de intervenção imediata. A conduta para perfuração esofágica com extravasamento de contraste é cirúrgica e emergencial. O tratamento consiste em drenagem adequada do mediastino e da cavidade pleural, e reparo cirúrgico primário da lesão esofágica, se possível. Em casos de diagnóstico tardio (>24 horas), grande contaminação ou lesão extensa, outras opções como esofagostomia cervical e jejunostomia de alimentação podem ser consideradas, mas o reparo primário é sempre preferível quando viável para evitar complicações graves como a mediastinite e a sepse.

Perguntas Frequentes

Quais são os sinais e sintomas de uma perfuração esofágica?

Os pacientes geralmente apresentam dor torácica súbita e intensa, que pode irradiar para o abdome ou costas, vômitos repetitivos, disfagia, dispneia e, em casos avançados, sinais de sepse. O pneumomediastino e o enfisema subcutâneo são achados comuns.

Como é feito o diagnóstico de perfuração esofágica?

O diagnóstico é confirmado por exames de imagem. A tomografia computadorizada de tórax com contraste oral (hidrossolúvel) é o padrão-ouro, evidenciando pneumomediastino, derrame pleural e, crucialmente, o extravasamento do contraste para fora do esôfago.

Por que o reparo cirúrgico primário é a melhor conduta para perfuração esofágica com extravasamento?

O reparo cirúrgico primário, juntamente com a drenagem do mediastino e da cavidade pleural, é fundamental para conter a contaminação, prevenir a mediastinite e a sepse, e restaurar a integridade do esôfago, minimizando a morbidade e mortalidade.

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