Perfuração Endoscópica: Quando o Manejo Conservador é Seguro?

IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025

Enunciado

Mulher, de 55 anos de idade, foi submetida a ressecção endoscópica de lesão de crescimento lateral em transição retossigmoide. Após retirada da lesão, identificou-se perfuração de 0,4 cm, sendo realizado fechamento do orifício com colocação de clipes endoscópicos, com resultado aparentemente satisfatório. A paciente não apresentou queixas álgicas ao término do procedimento. Foi submetida a tomografia de abdome total, que evidenciou presença de pequena quantidade de pneumoperitônio adjacente ao sítio de perfuração, sem líquido livre intracavitário. Optou-se pela internação da paciente em leito de enfermaria. Selecione a opção que inclui parte do tratamento inicial dessa paciente:

Alternativas

1. A) Jejum e antibioticoterapia endovenosa.
2. B) Jejum e corticosteroides endovenosos.
3. C) Nutrição parenteral, antibioticoterapia e corticosteroides endovenosos.
4. D) Nutrição parenteral e mesalazina via retal.

Pérola Clínica

Perfuração pequena selada por clipes + paciente estável → Jejum + ATB EV + Observação.

Resumo-Chave

O manejo conservador é seguro em perfurações iatrogênicas pequenas e bem fechadas endoscopicamente em pacientes assintomáticos.

Contexto Educacional

Perfurações colônicas durante colonoscopia ou procedimentos terapêuticos (como a ressecção de lesões de crescimento lateral - LST) são complicações conhecidas. O advento dos clipes endoscópicos revolucionou o manejo, permitindo o fechamento primário 'por dentro'. Se o fechamento for considerado satisfatório e o paciente não apresentar dor abdominal intensa, febre ou leucocitose, o protocolo de repouso intestinal (jejum), hidratação e antibioticoterapia venosa apresenta altas taxas de sucesso, evitando os riscos de uma cirurgia de urgência e eventual colostomia.

Perguntas Frequentes

Quais os critérios para o tratamento conservador da perfuração?

O tratamento conservador (não cirúrgico) pode ser indicado quando a perfuração é pequena (< 1cm), reconhecida imediatamente, selada com sucesso por clipes endoscópicos, o cólon estava bem preparado (limpo) e o paciente permanece clinicamente estável, sem sinais de peritonite generalizada.

O pneumoperitônio na TC sempre indica cirurgia?

Não. No contexto de uma perfuração selada por clipes, uma pequena quantidade de ar extraluminal (pneumoperitônio) é esperada e não indica necessariamente falha do tratamento, desde que não haja líquido livre abundante ou sinais de sepse/peritonite.

Qual o esquema de antibióticos recomendado?

Devem ser utilizados antibióticos de amplo espectro com cobertura para gram-negativos e anaeróbios (ex: Ciprofloxacino + Metronidazol ou Ceftriaxone + Metronidazol), mantidos por via endovenosa durante a fase inicial de jejum e observação hospitalar.

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