IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 22 anos de idade, internada por icterícia obstrutiva por coledocolitiase, foi submetida a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE). O procedimento foi de difícil realização devido a cálculos grandes, sendo necessária a realização de papilotomia ampla e remoção dos cálculos com auxílio de balão extrator. Imediatamente após o procedimento, a paciente acordou referindo dor em andar superior do abdome, de forte intensidade, sem náuseas ou vômitos. Ao exame físico, encontra-se em bom estado geral, estável hemodinamicamente, com dor epigástrica à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. Realizou a tomografia mostrada a seguir: Qual é a mais provável complicação apresentada pela paciente?
Dor epigástrica intensa pós-CPRE + papilotomia ampla → suspeitar perfuração duodenal retroperitoneal.
A perfuração duodenal retroperitoneal é uma complicação rara, mas grave da CPRE, especialmente após procedimentos complexos como papilotomia ampla e extração de cálculos grandes. A dor abdominal intensa, sem sinais claros de peritonite, deve levantar a suspeita, e a tomografia é crucial para o diagnóstico.
A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) é um procedimento terapêutico essencial para doenças biliares e pancreáticas, como a coledocolitíase. Apesar de sua eficácia, a CPRE não é isenta de riscos, e as complicações podem ser graves. A perfuração duodenal é uma das complicações mais temidas, com uma incidência que varia de 0,1% a 1%. A perfuração duodenal durante ou após a CPRE pode ocorrer por trauma mecânico do endoscópio, do fio-guia, do balão extrator ou, mais comumente, pela papilotomia excessiva. As perfurações retroperitoneais, como as que ocorrem na parede posterior do duodeno, podem ter uma apresentação clínica insidiosa, com dor abdominal atípica e sem sinais claros de peritonite, dificultando o diagnóstico precoce. A tomografia computadorizada é o exame de imagem de escolha para confirmar a perfuração e guiar a conduta. O manejo da perfuração duodenal pós-CPRE depende da sua localização e extensão. Perfurações pequenas e retroperitoneais, sem sinais de sepse ou peritonite generalizada, podem ser tratadas conservadoramente com jejum, antibióticos e drenagem percutânea, se necessário. No entanto, perfurações maiores ou com sinais de sepse exigem intervenção cirúrgica imediata. O reconhecimento precoce e a avaliação adequada são cruciais para um desfecho favorável.
Os sinais incluem dor abdominal intensa e súbita, geralmente epigástrica, que pode ser atípica e sem náuseas/vômitos. Sinais de irritação peritoneal podem estar ausentes em perfurações retroperitoneais.
A tomografia computadorizada é fundamental para confirmar a perfuração, identificar a localização (intraperitoneal ou retroperitoneal) e avaliar a extensão do extravasamento de contraste ou ar, guiando a conduta.
A pancreatite aguda pós-CPRE geralmente cursa com dor epigástrica, náuseas e vômitos, e elevação de amilase/lipase. A perfuração pode ter dor mais súbita e intensa, sem náuseas/vômitos, e a tomografia é decisiva para a diferenciação.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo