IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Mulher, de 55 anos de idade, foi submetida a ressecção endoscópica de lesão de crescimento lateral em transição retossigmoide. Após retirada da lesão, identificou-se perfuração de 0,4 cm, sendo realizado fechamento do orifício com colocação de clipes endoscópicos, com resultado aparentemente satisfatório. A paciente não apresentou queixas álgicas ao término do procedimento. Foi submetida a tomografia de abdome total, que evidenciou presença de pequena quantidade de pneumoperitônio adjacente ao sítio de perfuração, sem líquido livre intracavitário. Optou-se pela internação da paciente em leito de enfermaria. Dois dias após o procedimento, ainda em jejum, a paciente passou a apresentar dor abdominal difusa e náuseas. Ao exame físico, encontrava-se em bom estado geral, afebril, normocárdica e normotensa. O abdome está globoso, flácido, doloroso à palpação profunda de hipogástrio, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais revelaram leucócitos em 14.000/mm³ e PCR 15 mg/dL, sem outras alterações. Realizou nova tomografia de abdome, que evidenciou aumento do pneumoperitônio adjacente ao cólon sigmoide e presença de solução de continuidade, de aproximadamente 0,3 cm, em transição retossigmoide adjacente aos clipes endoscópicos. Não foi identificado líquido livre intracavitário ou pneumoperitônio livre. Qual é a conduta correta para essa paciente neste momento?
Falha no clipe endoscópico + Dor abdominal + Leucocitose → Rafia laparoscópica.
Perfurações endoscópicas pequenas podem ser tratadas com clipes, mas a persistência de sintomas e aumento do pneumoperitônio indicam falha terapêutica, exigindo intervenção cirúrgica.
A perfuração é uma complicação temida da colonoscopia terapêutica (incidência de 0,1% a 5% em ressecções complexas). O manejo evoluiu significativamente: perfurações 'limpas' e pequenas podem ser resolvidas com clipes endoscópicos (TTS ou Ovesco). No entanto, o sucesso depende da estabilidade clínica. Neste caso, a evolução clínica desfavorável após 48 horas, mesmo sem peritonite franca, sugere um 'leaking' persistente. A conduta cirúrgica deve ser precoce para evitar a progressão para sepse abdominal. A rafia primária por videolaparoscopia é o padrão-ouro quando as bordas da lesão são viáveis e não há peritonite purulenta ou fecal generalizada, situações que poderiam exigir ressecções segmentares ou derivações intestinais.
O tratamento conservador (ou endoscópico) é possível quando a perfuração é pequena, identificada imediatamente, o cólon está bem preparado (limpo), o fechamento com clipes parece satisfatório e o paciente permanece assintomático ou com dor mínima, sem sinais de peritonite. O uso de antibióticos e jejum é obrigatório nesse cenário.
Apesar do fechamento inicial com clipes, a paciente evoluiu com dor abdominal difusa, náuseas, leucocitose (14.000) e aumento do PCR. A nova tomografia confirmou o aumento do pneumoperitônio e a persistência da solução de continuidade (0,3 cm). Esses sinais indicam que o fechamento endoscópico falhou em conter o extravasamento, tornando a cirurgia necessária.
A videolaparoscopia permite a identificação precisa do sítio de perfuração, lavagem da cavidade e sutura (rafia) do orifício com menor trauma cirúrgico, menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida. Em casos de perfuração iatrogênica recente sem grande contaminação fecal, a rafia primária é segura e evita a necessidade de estomas (como a cirurgia de Hartmann).
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo