UFRJ/HUCFF - Hospital Universitário Clementino Fraga Filho (RJ) — Prova 2024
Mulher, 38 anos, com histórico de colelitíase, apresentou episódio de dor abdominal em cólica de forte intensidade, que a motivou a procurar o médico. Após avaliação, recebeu medicação analgésica (escopolamina e paracetamol), seguida de liberação para o domicílio. No dia seguinte, retornou com recidiva de sintomas. Exames laboratoriais: pico de alanina aminotransferase (ALT) > 1.000 mg/dL. Em 24 horas, observou-se uma diminuição expressiva da transaminase. A principal hipótese diagnóstica é:
Pico súbito de ALT > 1000 com queda rápida em 24-48h + dor biliar = Passagem de cálculo.
A obstrução biliar aguda e transitória causa um 'backflow' de transaminases para o sangue, simulando hepatite aguda, mas com normalização rápida após a desobstrução.
A passagem de um cálculo biliar pelo ducto colédoco é uma causa clássica de 'hepatite laboratorial' aguda. O achado laboratorial de transaminases superiores a 1.000 mg/dL pode assustar o clínico, sugerindo necrose hepatocitária maciça. Contudo, a rápida melhora clínica e a redução de mais de 50% nos níveis de ALT/AST em 24 horas são patognomônicas de um evento obstrutivo transitório. Este fenômeno deve ser distinguido da hepatite medicamentosa por paracetamol, que embora cause elevações similares, apresenta uma recuperação mais lenta e história de ingestão de doses tóxicas. O reconhecimento dessa cinética evita investigações desnecessárias para hepatites virais ou autoimunes em pacientes com clara história de litíase biliar.
A elevação acentuada das transaminases (frequentemente > 1.000 U/L) na passagem de um cálculo biliar ocorre devido ao aumento súbito da pressão intraductal. Isso provoca uma regurgitação de enzimas hepáticas para a circulação sistêmica ou uma lesão hepatocitária aguda transitória por estase biliar. Diferente das hepatites virais ou isquêmicas, onde o dano é persistente, na passagem de cálculo a agressão cessa assim que o cálculo atinge o duodeno, levando a uma queda drástica dos níveis enzimáticos em 24 a 48 horas.
Os principais diferenciais incluem hepatites virais agudas (A, B, E), hepatite isquêmica (fígado de choque), hepatite medicamentosa/tóxica (ex: paracetamol) e a passagem de cálculo biliar. A chave para o diagnóstico diferencial é a história clínica e a cinética das enzimas. Na hepatite isquêmica e na passagem de cálculo, a queda é muito rápida (meia-vida curta após cessar o insulto). Nas hepatites virais e medicamentosas, os níveis tendem a permanecer elevados por mais tempo e a queda é gradual.
O manejo inicial envolve analgesia e monitorização laboratorial. Se houver normalização das enzimas e resolução da dor, confirma-se a passagem. No entanto, como a paciente possui colelitíase, o risco de novos eventos (colecistite, pancreatite ou nova coledocolitíase) é alto. A conduta definitiva geralmente é a colecistectomia videolaparoscópica eletiva. Se houver sinais de colangite ou obstrução persistente (icterícia progressiva), a CPRE pode ser necessária.
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