INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2024
Uma mulher com 25 anos, primigesta, na 39ª semana de gestação, encontra-se na segunda fase do trabalho de parto (colo totalmente dilatado, cabeça fletida, encaixada no plano +2 de De Lee, posição occipto-púbica, proporção cefalopélvica adequada), em bloco obstétrico de uma maternidade do Sistema Único de Saúde, atendida por equipe experiente. A gestante, segundo relatou, havia planejado parto normal em seu pré-natal, mas após uma hora de trabalho de parto, entra em exaustão, e as contrações uterinas vão diminuindo em frequência, mesmo depois de medidas encorajadoras de esforço. Realiza-se anestesia neuroaxial, é administrada ocitocina, sendo realizada amniotomia, que revelou líquido meconial. A cardiotocografia apresenta resultado normal, razão pela qual a equipe médica decide aguardar a progressão do parto, porém, com 2 horas e meia de trabalho de parto, nova cardiotocografia aponta bradicardia, e as contrações não se revelam eficientes para a conclusão do período expulsivo. A partir do caso clínico descrito, qual deve ser a melhor conduta?
Prolongamento do 2º estágio com bradicardia fetal e estação +2 → fórceps de alívio se condições favoráveis.
Em primigestas, o segundo estágio prolongado (>2h com anestesia, >3h sem) com sinais de sofrimento fetal e apresentação baixa (+2 De Lee) é uma indicação para parto vaginal operatório. O fórceps de Simpson é apropriado para extrações em apresentações cefálicas fletidas e encaixadas, oferecendo uma solução rápida para a bradicardia fetal.
O segundo estágio do trabalho de parto é o período que se estende da dilatação cervical completa até o nascimento do feto. Sua duração pode variar, sendo mais longa em primigestas e na presença de anestesia neuroaxial. A identificação de um segundo estágio prolongado é crucial, pois pode indicar distocia e aumentar os riscos maternos e fetais, como exaustão materna, infecção e sofrimento fetal. A fisiopatologia da distocia de período expulsivo pode envolver fatores maternos (contrações ineficazes, exaustão), fetais (macrossomia, malapresentação) ou pélvicos (estreitamento). A monitorização contínua da vitalidade fetal, especialmente em casos de líquido meconial ou bradicardia, é fundamental. A avaliação da estação fetal e da proporção cefalopélvica é essencial para determinar a viabilidade de um parto vaginal operatório. A conduta em um segundo estágio prolongado com sofrimento fetal deve ser rápida e eficaz. A administração de ocitocina pode ser tentada para otimizar as contrações, mas se falhar ou se houver sinais de comprometimento fetal, um parto vaginal operatório (fórceps ou vácuo) ou cesariana de urgência devem ser considerados. A escolha entre fórceps e vácuo depende da experiência do operador, das condições clínicas e da estação fetal, sendo o fórceps de Simpson adequado para extrações em apresentações baixas e fletidas.
O segundo estágio é considerado prolongado em primigestas se exceder 2 horas sem anestesia ou 3 horas com anestesia neuroaxial, ou em multíparas se exceder 1 hora sem anestesia ou 2 horas com anestesia.
O fórceps é indicado para encurtar o segundo estágio em casos de exaustão materna, doença materna que contraindique esforço, ou sofrimento fetal (como bradicardia) com apresentação fetal baixa e condições favoráveis para o procedimento.
As contraindicações incluem apresentação fetal não cefálica, cabeça não encaixada, suspeita de desproporção cefalopélvica, feto prematuro extremo, ou ausência de dilatação cervical completa.
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