USP/HCRP - Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto (SP) — Prova 2022
Secundigesta (G2P1C1A0), 32 anos, com 39 semanas de gestação, interna na fase ativa do trabalho de parto espontâneo. Relata cesárea prévia, há 3 anos, por "parada de dilatação cujo recém-nascido pesou 3750 gramas. Exame físico geral normal, altura uterina 34 cm. A monitorização intraparto está demonstrada abaixo (Figura 1), assim como a evolução do trabalho de parto, até às 14h (Figura 2)De acordo com o Programa de Humanização do Parto do Ministério da Saúde do Brasil, qual seria a conduta para essa parturiente?
Parturiente com cesárea prévia e trabalho de parto espontâneo → manter assistência obstétrica habitual, priorizando PVAC se sem contraindicações.
Uma paciente com cesárea prévia e trabalho de parto espontâneo, sem evidências de sofrimento fetal ou outras contraindicações, deve ter sua assistência obstétrica mantida de forma habitual. O Programa de Humanização do Parto do MS incentiva o Parto Vaginal Após Cesárea (PVAC) em casos selecionados, com monitoramento rigoroso.
O Parto Vaginal Após Cesárea (PVAC) é uma opção segura e recomendada para muitas mulheres com uma cesárea prévia, especialmente quando o trabalho de parto se inicia espontaneamente. O Programa de Humanização do Parto do Ministério da Saúde do Brasil incentiva o PVAC, reconhecendo seus benefícios para a saúde materna e neonatal, como menor risco de infecção, menor tempo de recuperação e menor risco de complicações em gestações futuras. A decisão deve ser individualizada, considerando os fatores de risco e o desejo da parturiente. No caso de uma secundigesta com cesárea prévia há 3 anos por parada de dilatação, sem outras intercorrências e com trabalho de parto espontâneo a termo, a conduta inicial deve ser a manutenção da assistência obstétrica habitual. Isso inclui monitorização contínua da vitalidade fetal e da progressão do trabalho de parto, avaliação da dilatação cervical e da descida fetal. A ausência das figuras impede uma análise mais detalhada, mas a premissa é que, se não houver sinais de sofrimento fetal ou rotura uterina iminente, o parto vaginal pode ser tentado. É importante ressaltar que a indução do trabalho de parto com ocitocina ou o uso de prostaglandinas em pacientes com cesárea prévia aumenta o risco de rotura uterina e deve ser evitado ou usado com extrema cautela. A analgesia farmacológica é uma opção para alívio da dor e não deve ser evitada se a paciente desejar. A indicação de cesárea de repetição deve ser reservada para casos com contraindicações claras ao PVAC ou falha na progressão do trabalho de parto, sempre com base em evidências e respeito à autonomia da mulher.
Os critérios incluem uma única cesárea prévia com incisão uterina transversal baixa, ausência de contraindicações para parto vaginal, ausência de cicatriz uterina prévia de alto risco e desejo da paciente, com acompanhamento em ambiente hospitalar seguro.
O principal risco é a rotura uterina, embora seja um evento raro (0,5-1% em pacientes selecionadas). A monitorização contínua da mãe e do feto é crucial para detectar sinais precoces de complicação.
O uso de ocitocina para indução ou condução do trabalho de parto em PVAC é controverso e deve ser feito com extrema cautela e em doses baixas, devido ao risco aumentado de rotura uterina. Muitos protocolos preferem evitar a indução e conduzir o trabalho de parto espontâneo.
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