USP/HCFMUSP - Hospital das Clínicas da FMUSP (SP) — Prova 2023
Gestante de 28 anos, 2G:1PN:0A, encontra-se internada na enfermaria de alto risco por gestação gemelar dicoriônica-diamniótica e perda de líquido amniótico há 4 dias.Hoje, 33 semanas e 4 dias de gestação, o primeiro gemelar está em apresentação pélvica e pesa 1.405 g, o segundo gemelar está em apresentação cefálica e pesa 1.712 g. A paciente queixa-se de dor em baixo ventre. Ao exame clínico PA 110x74 mmHg, FC 82 bpm, BCF de ambos presentes e rítmicos, dinâmica uterina de 2 contrações fracas em 10 minutos. Ao toque colo fino, pérvio para 3 cm.Qual é a conduta obstétrica?
Gestação gemelar com trabalho de parto prematuro e apresentação pélvica do primeiro gemelar → Cesariana de urgência.
Em gestações gemelares, a apresentação pélvica do primeiro gemelar em trabalho de parto prematuro, especialmente com rotura prematura de membranas, é uma indicação para parto cesáreo. A via vaginal nesses casos aumenta os riscos para ambos os fetos.
A gestação gemelar dicoriônica-diamniótica é a forma mais comum de gemelaridade, representando cerca de 70% dos casos. Embora cada feto tenha sua própria placenta e bolsa, essas gestações ainda são consideradas de alto risco devido à maior incidência de complicações como trabalho de parto prematuro, restrição de crescimento intrauterino e rotura prematura de membranas ovulares (RPMO). O manejo adequado é crucial para otimizar os resultados maternos e neonatais. O diagnóstico de trabalho de parto prematuro é feito pela presença de contrações uterinas regulares e modificações cervicais antes de 37 semanas. A apresentação fetal é um fator determinante na escolha da via de parto. Quando o primeiro gemelar se apresenta em pélvica, especialmente em prematuridade e na presença de RPMO, o risco de complicações como prolapso de cordão, distocia e trauma fetal durante o parto vaginal é significativamente elevado. A RPMO, por sua vez, aumenta o risco de infecção e de parto iminente. Nesse cenário, a conduta obstétrica mais segura é o parto cesáreo de urgência. Esta abordagem minimiza os riscos associados à apresentação pélvica do primeiro gemelar em um útero já comprometido pelo trabalho de parto prematuro e pela RPMO, garantindo maior segurança para ambos os fetos. A decisão deve ser rápida e baseada na avaliação clínica completa e nas diretrizes atuais de obstetrícia de alto risco.
As indicações de cesariana em gestação gemelar incluem apresentação não cefálica do primeiro gemelar, restrição de crescimento intrauterino seletiva grave, placenta prévia, e outras condições maternas ou fetais que contraindiquem o parto vaginal.
O diagnóstico de trabalho de parto prematuro em gestação gemelar é feito pela presença de contrações uterinas regulares e progressivas, acompanhadas de modificações cervicais, como apagamento e dilatação do colo uterino, antes de 37 semanas de gestação.
A rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) em gestação gemelar aumenta o risco de infecção intra-amniótica, prolapso de cordão umbilical, descolamento prematuro de placenta e parto prematuro, com maiores taxas de morbimortalidade neonatal.
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