SMS Florianópolis - Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis (SC) — Prova 2021
Valdemir tem 65 anos, procedente do interior de Minas Gerais, entra a passos curtos no seu consultório. Vem na primeira consulta com você para renovar a receita dos medicamentos que está usando de forma contínua. ''Doutor(a), eu uso esse enalapril para pressão já tem uns 5 anos, uso essa metformina para a diabetes já tem uns 3 anos e agora estou usando essa flunarizina para tontura já tem uns meses''. Além da renovação da receita, Valdemir também refere estar apresentando um tremor de repouso e simétrico. No exame físico não é identificado nenhum prejuízo visual, cerebelar, vestibular ou proprioceptivo e o teste da ''roda denteada'' não apresenta rigidez muscular. Sobre o Valdemir, assinale a alternativa com a conduta mais adequada:
Tremor de repouso simétrico + uso de flunarizina = Parkinsonismo induzido por drogas. Desprescrever flunarizina é a conduta inicial.
A flunarizina, um bloqueador de canal de cálcio, é uma causa conhecida de parkinsonismo induzido por drogas, que frequentemente se manifesta com tremor de repouso simétrico. A ausência de rigidez em roda denteada e a simetria do tremor sugerem uma causa secundária. A conduta mais adequada é desprescrever a flunarizina e observar a resolução dos sintomas antes de considerar outras hipóteses diagnósticas.
O tremor é um sintoma neurológico comum, especialmente em idosos, e seu diagnóstico diferencial é vasto. A distinção entre tremor essencial, Doença de Parkinson idiopática e parkinsonismo secundário é crucial para o manejo adequado. O parkinsonismo induzido por drogas é uma causa importante de parkinsonismo secundário, frequentemente reversível, e deve ser sempre considerado na anamnese de pacientes que apresentam sintomas parkinsonianos, especialmente se estiverem em uso de medicamentos conhecidos por causar essa condição. No caso apresentado, o paciente Valdemir apresenta um tremor de repouso e simétrico, sem evidências de rigidez em 'roda denteada' ou outros déficits neurológicos que justifiquem o tremor. A história de uso de flunarizina é um dado chave. A flunarizina, um bloqueador de canal de cálcio utilizado para profilaxia de enxaqueca e vertigem, é um dos medicamentos mais conhecidos por induzir parkinsonismo, que se manifesta com sintomas como tremor, bradicinesia e rigidez. O parkinsonismo induzido por drogas tende a ser mais simétrico e de início mais agudo do que a Doença de Parkinson idiopática, que classicamente começa de forma unilateral e progride assimetricamente. Para residentes, a conduta mais apropriada diante da suspeita de parkinsonismo induzido por drogas é a desprescrição do medicamento causador. Observar a melhora dos sintomas após a retirada da flunarizina é o teste diagnóstico e terapêutico mais eficaz. Iniciar levodopa sem antes eliminar a causa medicamentosa seria um erro, pois a levodopa geralmente não é eficaz para o parkinsonismo induzido por drogas e pode expor o paciente a efeitos adversos desnecessários. A desprescrição cuidadosa, especialmente em idosos polimedicados, é uma habilidade essencial na prática clínica.
Medicamentos frequentemente associados incluem antipsicóticos (especialmente os de primeira geração), antieméticos (como metoclopramida e proclorperazina), bloqueadores de canais de cálcio (como flunarizina e cinarizina) e alguns antidepressivos e estabilizadores de humor.
O parkinsonismo induzido por drogas geralmente tem início mais agudo, é frequentemente simétrico e pode não apresentar a rigidez em roda denteada ou a bradicinesia tão proeminentes quanto na Doença de Parkinson idiopática, que tipicamente começa unilateralmente e progride assimetricamente. A história de uso de medicamentos é crucial.
A conduta inicial mais adequada é a desprescrição do medicamento suspeito. Se os sintomas melhorarem ou desaparecerem após a retirada da droga, o diagnóstico de parkinsonismo induzido por drogas é confirmado. O tratamento com levodopa geralmente não é eficaz para esta condição.
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