Paresia de Oblíquo Superior: Diagnóstico e Achados

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2024

Enunciado

Paciente de 35 anos apresenta posição compensadora da cabeça com inclinação 20º para a esquerda. Quais seriam outros possíveis achados que corroborariam a hipótese de paresia congênita de oblíquo superior?

Alternativas

1. A) Assimetria facial e rotação da cabeça para a direita.
2. B) Assimetria facial e aumento do desvio vertical em levoversão.
3. C) Fotografias da infância evidenciando inclinação da cabeça para a esquerda e aumento do desvio vertical em dextroversão.
4. D) Fotografias da infância evidenciando rotação da cabeça para a direita e aumento do desvio vertical em supraversão.

Pérola Clínica

Paresia de OS → Hipertropia que ↑ na inclinação p/ lado ipsilateral e na versão oposta.

Resumo-Chave

A paresia congênita do IV par cursa com torcicolo compensatório (inclinação para o lado oposto à lesão), assimetria facial por hipoplasia e desvio vertical que aumenta na adução (versão oposta).

Contexto Educacional

A paresia do IV par craniano é a causa mais comum de estrabismo vertical cicloverical isolado. O músculo oblíquo superior tem funções de inciclotorção, depressão e abdução. Quando parético, o olho tende a ficar em hipertropia e exciclotorção. O diagnóstico clínico baseia-se na propedêutica dos três passos de Parks-Helveston. Em casos congênitos, o paciente desenvolve mecanismos compensatórios precoces, como a inclinação da cabeça para o lado contralateral à lesão para minimizar a diplopia e manter a fusão binocular. A presença de fotografias antigas mostrando o torcicolo e a observação de assimetria facial são evidências robustas de cronicidade, auxiliando na distinção entre causas congênitas e adquiridas (traumáticas ou vasculares).

Perguntas Frequentes

O que é o teste de Bielschowsky?

O teste de Bielschowsky é uma manobra diagnóstica fundamental para identificar paresias do IV par craniano (oblíquo superior). Ele consiste em inclinar a cabeça do paciente para os ombros direito e esquerdo. O teste é considerado positivo quando o desvio vertical (hipertropia) aumenta significativamente ao inclinar a cabeça para o lado do músculo parético. Isso ocorre porque o reflexo de inclinação da cabeça ativa os músculos ciclovertores; no lado parético, o reto superior (elevador) tenta compensar a falta de inciclotorção do oblíquo superior, resultando em elevação excessiva do globo ocular.

Por que ocorre assimetria facial na paresia congênita de OS?

A assimetria facial é um sinal clássico de torcicolo ocular de longa data, comum em paresias congênitas do IV par. Devido à inclinação crônica da cabeça para o lado oposto à lesão desde a infância, ocorre uma remodelação musculoesquelética da face. Geralmente, observa-se uma hipoplasia ou 'achatamento' da face no lado para o qual a cabeça está inclinada. Esse achado é crucial para diferenciar casos congênitos de paralisias adquiridas recentemente, onde a estrutura facial permanece simétrica.

Como o desvio vertical se comporta nas versões?

Na paresia do oblíquo superior, a hipertropia do olho afetado não é comitante, ou seja, varia conforme a posição do olhar. O desvio vertical é tipicamente maior na adução (quando o olho olha para o lado do nariz) e na infraversão (olhar para baixo), uma vez que o oblíquo superior é o principal depressor do olho quando este está em adução. Portanto, em uma paresia de OS direito, a hipertropia direita será mais evidente na levoversão (olhar para a esquerda).

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