CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2010
A retinografia mostrada pertence, provavelmente, a um paciente com:
Paresia bilateral de IV par → Extorsão > 10° na retinografia + V-pattern + Bielschowsky + bilateral.
A paresia do nervo troclear (IV par) resulta em hipofunção do oblíquo superior, gerando hipertropia e exciclotorção, frequentemente diagnosticada por retinografia ou teste de Bielschowsky.
A paralisia do IV par craniano é a causa mais comum de diplopia vertical adquirida. O nervo troclear é particularmente vulnerável a traumas devido ao seu longo trajeto intracraniano e decussação dorsal. O diagnóstico preciso exige uma combinação de manobras de motilidade ocular (como o teste de Parks-Bielschowsky em três etapas) e exames de imagem do fundo de olho para quantificar a torção. O tratamento pode variar de prismas para pequenos desvios até cirurgias de enfraquecimento do oblíquo inferior ou avanço do oblíquo superior (procedimento de Harada-Ito) para corrigir a torção.
Na retinografia de um paciente com paresia do músculo oblíquo superior, observa-se um desvio rotacional do fundo de olho conhecido como exciclotorção. O músculo oblíquo superior é o principal inciclortor do olho; sua fraqueza permite que os músculos extortores (oblíquo inferior e reto inferior) predominem. No exame de fundo de olho, isso é visualizado pela posição da fóvea em relação ao disco óptico: a fóvea aparece deslocada inferiormente em relação à linha horizontal que passa pelo centro do disco óptico.
A diferenciação clínica é crucial. Na paresia bilateral, geralmente decorrente de trauma, observa-se: 1) Exciclotorção subjetiva ou objetiva (retinografia) superior a 10-15 graus; 2) Hipertropia que muda de lado na inclinação da cabeça (Bielschowsky positivo para ambos os lados); 3) Presença de 'V-pattern' (esotropia que aumenta no olhar para baixo); e 4) Pequena hipertropia em posição primária, apesar da grande queixa de diplopia torcional.
O teste de inclinação da cabeça de Bielschowsky é o padrão-ouro para confirmar a paresia do oblíquo superior. Quando o paciente inclina a cabeça para o lado do músculo paralisado, a hipertropia do olho afetado aumenta significativamente. Isso ocorre porque a inclinação da cabeça estimula o reflexo de inciclotorção; sem o oblíquo superior funcional, o reto superior tenta compensar, mas como ele também é um elevador, acaba aumentando o desvio vertical.
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