IFF/Fiocruz - Instituto Fernandes Figueira (RJ) — Prova 2020
Um senhor de 72 anos procura atendimento por quadro de rigidez muscular, fala arrastada e tremores de repouso em membros superiores com início há 12 meses. Há 6 meses foi consultado com neurologista e vem em uso de levodopa1000mg/dia sem melhora. Ao exame, observa-se rigidez da coluna e dos membros, bradicinesia, tremor de repouso bilateral em membros superiores, instabilidade postural, apraxia da abertura do olhar, incapacidade para mirada vertical bilateralmente, porém com reflexo oculocefálico preservado. Realizada ressonância magnéticado encéfalo, foi revelada importante atrofia do mesencéfalo com perda da convexidade superior do tegmento mesencefálico no corte sagital, bem como afilamento do teto e concavidade das margens laterais do mesencéfalo no corte axial. Ainda em relação ao enunciado da questão anterior, assinale a alternativa que contém o (s) mecanismo (s) fisiopatológico (s) responsável pelas alterações clínicas do paciente:
PSP → Parkinsonismo atípico com instabilidade postural precoce, paralisia mirada vertical, apraxia abertura olhar e atrofia mesencéfalo.
O quadro clínico e de imagem (atrofia mesencefálica) descrito é altamente sugestivo de Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP), uma forma de parkinsonismo atípico. A fisiopatologia central da PSP envolve o acúmulo de proteína tau nos neurônios e células gliais em regiões específicas do encéfalo, como núcleos da base e tronco encefálico.
A Paralisia Supranuclear Progressiva (PSP) é uma doença neurodegenerativa rara, mas importante, que se enquadra no espectro dos parkinsonismos atípicos. Diferentemente da Doença de Parkinson clássica, que é primariamente uma sinucleinopatia com perda de neurônios dopaminérgicos na substância negra, a PSP é uma taupatia. Ela é caracterizada pelo acúmulo anormal da proteína tau hiperfosforilada em neurônios e células gliais, formando inclusões neurofibrilares que levam à degeneração neuronal em regiões específicas do encéfalo, como os núcleos da base, tronco encefálico, cerebelo e córtex. O quadro clínico da PSP é distintivo e inclui rigidez axial e dos membros, bradicinesia, tremor de repouso (embora menos proeminente que na Doença de Parkinson), instabilidade postural precoce com quedas frequentes, e a característica paralisia da mirada vertical (especialmente para baixo), muitas vezes acompanhada de apraxia da abertura do olhar. A ausência de melhora significativa com levodopa, como no caso descrito, é um forte indicativo de parkinsonismo atípico. Os achados na ressonância magnética, como a atrofia do mesencéfalo com perda da convexidade superior do tegmento (sinal do beija-flor) e o afilamento do teto mesencefálico, são patognomônicos e auxiliam no diagnóstico diferencial. Compreender a fisiopatologia da PSP, centrada no acúmulo de proteína tau, é fundamental para diferenciar esta condição de outras doenças neurodegenerativas, como a Doença de Parkinson (associada à alfa-sinucleína) e a Doença de Alzheimer (também com taupatia, mas com padrão de distribuição diferente e acúmulo de beta-amiloide). O reconhecimento desses mecanismos é crucial para o residente, pois direciona o raciocínio diagnóstico e o manejo, mesmo que o tratamento da PSP seja predominantemente sintomático e de suporte.
A PSP se diferencia pela instabilidade postural precoce com quedas frequentes, paralisia da mirada vertical (especialmente para baixo), apraxia da abertura do olhar, disartria e disfagia proeminentes, e uma resposta pobre ou ausente à levodopa, além da rigidez axial predominante.
Na ressonância magnética, a PSP é caracterizada pela atrofia do mesencéfalo, que pode ser visualizada como o 'sinal do beija-flor' (ou 'penguin sign') no corte sagital, devido à perda da convexidade superior do tegmento mesencefálico, e o 'sinal do Mickey Mouse' invertido no corte axial.
A PSP é uma taupatia, caracterizada pelo acúmulo anormal da proteína tau hiperfosforilada em neurônios e células gliais, formando inclusões neurofibrilares. Esse acúmulo leva à disfunção e degeneração neuronal em áreas como os núcleos da base, tronco encefálico e córtex, resultando nos sintomas clínicos observados.
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