CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2016
Um paciente com desvio vertical D/E e diplopia, diz que as imagens se fundem ao adotar posição viciosa de cabeça com mento deprimido. O músculo parético pode ser:
Mento deprimido compensa déficit de depressão ocular → sugere paralisia de músculo depressor (Reto Inferior).
Pacientes com paralisia de músculos extraoculares adotam posições de cabeça que minimizam a diplopia, movendo a cabeça na direção da ação do músculo parético.
O diagnóstico de estrabismo paralítico baseia-se na identificação do músculo cuja função está deficitária. A posição viciosa da cabeça é um mecanismo adaptativo para manter a binocularidade. No caso do reto inferior, sua paralisia é menos comum que a do oblíquo superior, mas clinicamente importante em traumas orbitários (blow-out) ou neuropatias. A análise deve seguir a regra: a cabeça se move para o campo de ação do músculo parético. Se o reto inferior direito abaixa o olho, e ele está parético, o paciente abaixa o queixo para evitar usar esse músculo. O desvio D/E confirma que o problema está nos depressores do olho direito ou elevadores do olho esquerdo.
O músculo reto inferior é o principal depressor do olho quando este está em abdução. Se houver uma paralisia desse músculo, o paciente terá dificuldade em olhar para baixo, resultando em diplopia vertical que piora na infra-versão. Para compensar e fundir as imagens, o paciente abaixa o queixo (mento deprimido), o que coloca os olhos em uma posição de supra-versão relativa em relação à órbita, onde a função do músculo parético não é exigida, permitindo a visão binocular única.
A notação D/E (Direito sobre Esquerdo) indica um desvio vertical onde o olho direito está mais alto (hipertropia) do que o olho esquerdo, ou o olho esquerdo está mais baixo (hipotropia) que o direito. No caso de paralisia do reto inferior direito (um depressor), o olho direito tende a ficar mais alto por ação sem oposição dos elevadores, gerando o quadro de hipertropia direita ou D/E.
Ambos são depressores, mas a paralisia do oblíquo superior (IV par) causa hipertropia que piora na adução e na inclinação da cabeça para o lado da lesão (Teste de Bielschowsky positivo). Já a paralisia do reto inferior causa hipertropia que piora na abdução e geralmente não apresenta o mesmo padrão de inclinação de cabeça lateral típico do IV par, focando mais na posição vertical do mento.
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