UNESP/HCFMB - Hospital das Clínicas de Botucatu (SP) — Prova 2020
Criança de 3 meses foi submetida à cirurgia cardíaca para correção do defeito septal atrioventricular. A intubação e extubação orotraqueal ocorreram sem intercorrências. O tempo de intubação foi de três horas. Após a extubação, passou a apresentar choro baixo e fraco e leve estridor bifásico. Os sintomas mantiveram-se após uso de corticoide endovenoso. A hipótese diagnóstica é
Estridor bifásico + disfonia pós-cirurgia cardíaca em lactente → Suspeitar paralisia de prega vocal por lesão do nervo laríngeo recorrente.
A paralisia de prega vocal é uma complicação rara, mas importante, após cirurgias torácicas ou cardíacas em crianças, devido à proximidade do nervo laríngeo recorrente. O estridor bifásico e a disfonia (choro fraco) são pistas diagnósticas. A falta de resposta a corticoides diferencia de edema.
A paralisia de prega vocal (PPV) é uma condição que pode comprometer a via aérea e a fonação, sendo especialmente desafiadora em lactentes. Embora rara, sua incidência aumenta após cirurgias torácicas e cardíacas pediátricas, como a correção de defeitos septais atrioventriculares, devido à vulnerabilidade do nervo laríngeo recorrente. O diagnóstico precoce é crucial para evitar complicações respiratórias e nutricionais. A fisiopatologia envolve a lesão do nervo laríngeo recorrente, que inerva a maioria dos músculos intrínsecos da laringe. Essa lesão pode ser por compressão, tração, isquemia ou secção durante o ato cirúrgico. Clinicamente, manifesta-se por estridor (frequentemente bifásico, indicando obstrução tanto inspiratória quanto expiratória), choro fraco ou rouco (disfonia) e, em casos graves, dificuldade respiratória e de alimentação. O diagnóstico é confirmado por laringoscopia, que revela a imobilidade da prega vocal afetada. O manejo inicial foca na estabilização da via aérea. Em casos leves, pode-se observar, pois a recuperação espontânea é possível. Em casos mais graves ou persistentes, podem ser necessárias intervenções como traqueostomia, fonoterapia e, em alguns casos, cirurgias para medialização da prega vocal. A diferenciação de outras causas de estridor pós-extubação, como laringite ou estenose subglótica, é fundamental, e a ausência de resposta a corticoides é um forte indício de PPV.
Os sinais incluem choro fraco ou baixo (disfonia), estridor respiratório (geralmente bifásico), tosse ineficaz e dificuldade de alimentação, que podem surgir após procedimentos cirúrgicos na região torácica ou cervical.
A cirurgia cardíaca, especialmente para correção de defeitos congênitos, pode lesar o nervo laríngeo recorrente devido à sua proximidade com estruturas cardíacas e grandes vasos, como o arco aórtico e o ducto arterioso, durante a manipulação cirúrgica.
A paralisia de prega vocal cursa com estridor persistente e disfonia que não melhora com corticoides, enquanto a laringite pós-extubação geralmente responde bem a corticoides e tem um componente inflamatório mais agudo e transitório. O estridor na paralisia é frequentemente bifásico.
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