Paralisia do Olhar Horizontal: Lesão do Núcleo do Abducente

CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2012

Enunciado

Mulher, 41 anos, com dificuldade do olhar em dextroversão e levoversão, que se instalou em um dia. Sem morbidades sistêmicas associadas. As imagens mostram o exame da motilidade ocular. Movimentos oculares verticais normais. Qual a localização da lesão e o diagnóstico mais provável?

Alternativas

1. A) Localização: músculos retos horizontais, bilateralmente; diagnóstico: miastenia grave
2. B) Localização: núcleo do nervo abducente, bilateralmente; diagnóstico: esclerose múltipla
3. C) Localização: nervos oculomotor e abducente, porção intracavernosa, bilateralmente; diagnóstico: síndrome de Tolosa-Hunt
4. D) Localização: fascículo longitudinal medial, bilateralmente; diagnóstico: pinealoma

Pérola Clínica

Lesão no núcleo do VI par → paralisia ipsilateral do olhar horizontal (reto lateral + reto medial contralateral).

Resumo-Chave

O núcleo do abducente coordena o olhar horizontal enviando fibras para o reto lateral ipsilateral e interneurônios para o reto medial contralateral via FLM.

Contexto Educacional

A neuro-anatomia do olhar horizontal é centrada na ponte. O centro coordenador é a Formação Reticular Pontina Paramediana (FRPP), que projeta para o núcleo do VI par. Este, por sua vez, distribui o comando para o reto lateral ipsilateral e, via FLM, para o reto medial contralateral. Lesões agudas nessa região exigem neuroimagem imediata para descartar eventos isquêmicos ou desmielinizantes. Clinicamente, a preservação dos movimentos verticais indica que a lesão está restrita à ponte, poupando o mesencéfalo onde se localizam os centros do olhar vertical (como o núcleo de Cajal e o núcleo rostral intersticial do FLM). O diagnóstico de Esclerose Múltipla é reforçado pela idade da paciente e pela instalação aguda dos sintomas.

Perguntas Frequentes

Por que a lesão do núcleo do VI par afeta o olhar conjugado?

Diferente da lesão do nervo periférico, o núcleo do VI par contém dois tipos de neurônios: os neurônios motores para o músculo reto lateral ipsilateral e os interneurônios que cruzam a linha média e ascendem pelo Fascículo Longitudinal Medial (FLM) para o subnúcleo do reto medial no núcleo do III par contralateral. Portanto, uma lesão nuclear destrói a via final comum para o movimento horizontal em direção ao lado da lesão.

Qual a relação entre Esclerose Múltipla e motilidade ocular?

A Esclerose Múltipla (EM) é uma causa frequente de lesões desmielinizantes no tronco encefálico. Ela pode causar Oftalmoplegia Internuclear (OIN) por lesão do FLM ou paralisias do olhar horizontal por envolvimento nuclear ou para-abducente. Em pacientes jovens com paralisia súbita da motilidade ocular sem causa traumática, a EM deve ser sempre investigada como diagnóstico diferencial principal.

Como diferenciar clinicamente a lesão do núcleo do VI da lesão do FLM?

Na lesão do núcleo do VI par, há paralisia de ambos os olhos para o lado da lesão (olhar horizontal). Na lesão do FLM (Oftalmoplegia Internuclear), o olho ipsilateral à lesão não aduz no olhar horizontal, mas o olho contralateral abduz (geralmente com nistagmo de abdução), e a convergência costuma estar preservada.

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