CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2024
Qual dos achados abaixo melhor indicaria uma lesão do núcleo do nervo abducente?
Lesão do núcleo do VI par → Paralisia do olhar conjugado horizontal ipsilateral (afeta reto lateral e reto medial contralateral).
Diferente da lesão do nervo abducente (que causa apenas déficit de abdução), a lesão nuclear destrói neurônios motores e internucleares, impedindo o movimento coordenado de ambos os olhos para o lado da lesão.
A neuroanatomia do olhar horizontal é um tema recorrente em provas de residência e fundamental na prática neurológica. O núcleo do VI par atua como uma estação de retransmissão crítica. Enquanto o nervo (fascículo) apenas leva a informação motora para o reto lateral, o núcleo coordena a sinergia entre os olhos. Lesões expansivas ou isquêmicas na ponte dorsal podem comprometer essa estrutura. O reconhecimento de que o paciente não consegue olhar para um lado com nenhum dos olhos (olhar conjugado) direciona o diagnóstico topográfico imediatamente para a ponte, diferenciando-o de neuropatias cranianas isoladas ou miastenia gravis.
O núcleo do nervo abducente, localizado na ponte, contém dois tipos principais de neurônios: os neurônios motores, que inervam o músculo reto lateral ipsilateral, e os neurônios internucleares. Estes últimos cruzam a linha média e ascendem pelo fascículo longitudinal medial (FLM) para fazer sinapse no subnúcleo do músculo reto medial do III par (oculomotor) contralateral. Portanto, uma lesão no núcleo destrói ambas as populações celulares, resultando na incapacidade de abduzir o olho ipsilateral e de aduzir o olho contralateral durante o olhar horizontal, caracterizando a paralisia do olhar conjugado.
A síndrome de Foville é uma síndrome alternada do tronco encefálico que ocorre devido a lesões na porção dorsal inferior da ponte. Ela envolve o núcleo do VI par (ou a FRPP), as fibras do VII par (nervo facial) e o trato corticoespinal. Clinicamente, o paciente apresenta paralisia do olhar conjugado horizontal ipsilateral à lesão, paralisia facial periférica ipsilateral e hemiplegia contralateral. É um exemplo clássico de como a anatomia compacta da ponte faz com que lesões nucleares do abducente venham acompanhadas de outros déficits neurológicos focais.
Clinicamente, ambas as lesões resultam em paralisia do olhar conjugado horizontal ipsilateral. A Formação Reticular Pontina Paramediana (FRPP) é o centro gerador de sacadas horizontais e projeta-se para o núcleo do VI par. Frequentemente, lesões na ponte afetam ambas as estruturas simultaneamente. Uma distinção teórica é que lesões puras da FRPP podem preservar os movimentos oculares reflexos (como o reflexo vestíbulo-ocular), enquanto lesões nucleares do VI par abolirão todos os movimentos horizontais para aquele lado, incluindo os reflexos, pois o núcleo é a 'via final comum' para o olhar horizontal.
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