Paralisia do IV Par (Troclear): Sinais Clínicos e Diagnóstico

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2021

Enunciado

Qual achado ao exame será esperado em um paciente com paralisia do nervo troclear direito?

Alternativas

1. A) Desvio vertical esquerdo sobre direito.
2. B) Posição compensadora da cabeça com elevação do mento.
3. C) Melhora do desvio vertical na inclinação da cabeça para a direita.
4. D) Piora do desvio vertical em levoversão.

Pérola Clínica

Paralisia IV par → Hipertropia que piora na adução (levoversão se olho direito) e inclinação ipsilateral.

Resumo-Chave

A paralisia do IV par resulta em falha do oblíquo superior (depressor na adução). O desvio vertical piora quando o olho afetado entra em adução e na inclinação da cabeça para o mesmo lado.

Contexto Educacional

A paralisia do nervo troclear é a causa mais comum de diplopia vertical adquirida. Pode ser congênita (frequentemente com grande amplitude de fusão) ou adquirida (trauma é a causa principal devido ao longo trajeto intracraniano do nervo). O diagnóstico baseia-se na hipertropia do olho afetado que aumenta na adução e na inclinação da cabeça para o lado lesado. No exame de motilidade ocular, observamos a hiperfunção secundária do músculo oblíquo inferior (antagonista ipsilateral). O tratamento inicial em casos adquiridos costuma ser a observação por 6 meses ou uso de prismas. Casos estáveis ou congênitos com grande desvio requerem cirurgia, geralmente o recuo do oblíquo inferior ou o pregueamento do oblíquo superior.

Perguntas Frequentes

Por que o desvio piora na levoversão na paralisia do IV par direito?

O nervo troclear inerva o músculo oblíquo superior. A principal função motora deste músculo, quando o olho está em adução, é a depressão. Na levoversão, o olho direito está em adução; se o oblíquo superior direito estiver paralisado, ele não conseguirá deprimir o olho adequadamente contra a ação do seu antagonista (oblíquo inferior), resultando em uma hipertropia (desvio vertical) mais acentuada nessa posição.

O que é o teste de Bielschowsky?

É um componente essencial do teste de 3 etapas de Parks-Helveston. Ele avalia a variação do desvio vertical com a inclinação da cabeça. Na paralisia do IV par, a hipertropia aumenta quando a cabeça é inclinada para o lado do ombro afetado. Isso ocorre porque a inclinação ipsilateral estimula o reflexo de inciclodução, que depende do oblíquo superior e reto superior; sem o oblíquo, o reto superior age sozinho, elevando ainda mais o olho.

Qual a posição compensadora da cabeça típica nesta paralisia?

Pacientes com paralisia do IV par frequentemente adotam uma posição de cabeça inclinada para o lado oposto ao da lesão (ombro contralateral) e com o queixo abaixado. Essa manobra coloca o olho afetado em uma posição de abdução e exciclodução, onde a dependência do músculo oblíquo superior é minimizada, ajudando a fundir as imagens e eliminar a diplopia vertical.

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