Paralisia do III Par: Diferenciando Isquemia de Compressão

CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2017

Enunciado

Paciente diabético com quadro de paralisia de terceiro nervo craniano à direita, apresenta, ao exame, fundo de olho normal e posições do olhar conforme evidenciado abaixo. Considerando os dados apresentados, qual a causa mais provável?

Alternativas

1. A) Compressão
2. B) Desmielinização
3. C) Isquemia
4. D) Hipertensão intracraniana

Pérola Clínica

Paralisia do III par + acometimento pupilar (midríase) → Compressão (ex: Aneurisma).

Resumo-Chave

Na paralisia do III par, fibras parassimpáticas pupilares são periféricas; compressão externa as afeta precocemente, enquanto isquemia (diabetes) costuma poupá-las.

Contexto Educacional

A paralisia do terceiro par craniano (nervo oculomotor) é um desafio diagnóstico clássico. Embora o diabetes mellitus seja a causa mais comum de mononeuropatia isquêmica do III par, a regra de ouro é avaliar a pupila. Se houver envolvimento pupilar (midríase), a hipótese de compressão por aneurisma de artéria comunicante posterior deve ser priorizada, exigindo angiotomografia ou angiorressonância imediata. O contexto de diabetes não exclui a possibilidade de uma compressão concomitante, e a semiologia ocular é soberana para guiar a propedêutica armada.

Perguntas Frequentes

Por que a pupila é poupada na neuropatia isquêmica do III par?

As fibras parassimpáticas que controlam a constrição pupilar localizam-se na periferia (superfície) do nervo oculomotor. Em processos isquêmicos (comuns no diabetes), a lesão ocorre no núcleo central do nervo (vasa nervorum), poupando a periferia e, consequentemente, a pupila. Se a pupila está dilatada e não reativa, a causa é provavelmente compressão externa.

Qual a principal urgência a ser excluída na paralisia compressiva do III par?

A principal preocupação é um aneurisma da artéria comunicante posterior (ACoP). Devido à proximidade anatômica, o crescimento ou ruptura iminente desse aneurisma comprime o III par. É uma emergência neurocirúrgica devido ao alto risco de hemorragia subaracnoide.

Quais os sinais clínicos da paralisia completa do III par?

O paciente apresenta ptose palpebral severa (lesão do elevador da pálpebra), olho desviado para baixo e para fora ('down and out' - ação preservada do IV e VI pares) e, se compressiva, midríase paralítica.

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