Paralisia do III Par Craniano: Diagnóstico Diferencial Pupilar

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2008

Enunciado

Na paralisia isolada do terceiro par craniano, é correto afirmar que:

Alternativas

1. A) A ausência de comprometimento pupilar é característica do aneurisma de artéria comunicante posterior
2. B) A ausência de comprometimento pupilar ocorre mais frequentemente na doença microvascular, como, por exemplo, em pacientes diabéticos ou com hipertensão arterial sistêmica
3. C) A regeneração aberrante não ocorre nas paralisias de III secundárias a trauma
4. D) A dor permite perfeita diferenciação entre as paralisias de III por compressão das causadas por doença microvascular

Pérola Clínica

Paralisia do III par com pupila poupada → provável causa isquêmica (DM/HAS).

Resumo-Chave

Fibras parassimpáticas pupilares são superficiais no nervo III. Compressão externa (aneurisma) afeta a pupila; isquemia central (diabetes) geralmente a poupa.

Contexto Educacional

A paralisia do III par (oculomotor) apresenta-se com ptose palpebral, desvio do olho para fora e para baixo ('down and out') e diplopia. A diferenciação entre causa 'médica' (isquêmica) e 'cirúrgica' (aneurisma) baseia-se no estado da pupila. No diabetes, a paralisia costuma ser súbita e frequentemente dolorosa, mas a pupila reage à luz em 80% dos casos. Já o aneurisma da comunicante posterior tipicamente causa midríase. É vital lembrar que paralisias incompletas ou que evoluem com acometimento pupilar tardio também exigem investigação neurovascular urgente.

Perguntas Frequentes

Por que a pupila é poupada em paralisias isquêmicas do III par?

A preservação da pupila em paralisias isquêmicas (como no diabetes e hipertensão) deve-se à anatomia microvascular do nervo oculomotor. As fibras parassimpáticas que controlam a constrição pupilar estão localizadas na periferia (superfície) do tronco do nervo e são supridas pelos vasos da piamáter. Já as fibras motoras centrais são supridas pelos vasa nervorum. Na doença microvascular, a isquemia ocorre no núcleo central do nervo, poupando a periferia. Assim, a motilidade extrínseca é afetada, mas a função pupilar permanece intacta.

Qual a conduta diante de uma paralisia do III par com envolvimento pupilar?

Uma paralisia do III par craniano com envolvimento pupilar (midríase e arreflexia) é uma emergência médica até que se prove o contrário. A principal suspeita é um aneurisma da artéria comunicante posterior comprimindo o nervo externamente. Como as fibras pupilares são superficiais, elas são as primeiras a sofrer a compressão. O paciente deve ser submetido imediatamente a exames de imagem vascular, preferencialmente Angio-TC ou Angio-RM de crânio, para excluir a presença de aneurisma e prevenir uma hemorragia subaracnoidea fatal.

O que é a regeneração aberrante do nervo oculomotor?

A regeneração aberrante ocorre quando fibras nervosas em cicatrização crescem para destinos errados após uma lesão. É comum em paralisias traumáticas ou compressivas (aneurismas, tumores), mas virtualmente nunca ocorre após paralisias isquêmicas microvasculares. Clinicamente, manifesta-se por fenômenos como o sinal de Pseudo-Graefe (elevação da pálpebra ao tentar olhar para baixo ou aduzir o olho) ou constrição pupilar ao tentar aduzir o olho. A presença de regeneração aberrante em um paciente sem história de trauma sugere fortemente uma lesão compressiva crônica.

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