Paralisia do III Par e Midríase: Urgência Neurológica

CBO Teórico-Prática - Prova de Imagens da Oftalmologia — Prova 2015

Enunciado

Paciente de 58 anos de idade refere quadro súbito de cefaleia e diplopia. Ao exame, apresenta blefaroptose, acuidade visual preservada, alteração do reflexo pupilar direto à direita e fundo de olho normal. O exame de motilidade ocular extrínseca está ilustrado abaixo: posição primária do olhar (A), levoversão (B) e infraversão (C). Considerando o quadro clínico, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) O paciente deve ser liberado e orientado que o quadro é benigno e transitório
2. B) A melhor conduta é pesquisar hipertensão arterial sistêmica e diabetes
3. C) A alteração de reflexo pupilar indica comprometimento do nervo óptico
4. D) O paciente deve ser investigado com exames de neuroimagem

Pérola Clínica

Paralisia do III par + Acometimento pupilar (midríase) = Aneurisma de PComA até prova em contrário.

Resumo-Chave

A presença de midríase em uma paralisia de III par sugere compressão extrínseca (frequentemente aneurismática), exigindo neuroimagem urgente.

Contexto Educacional

A paralisia do III par craniano é uma condição clínica dramática que exige diferenciação rápida entre causas benignas (isquêmicas/vasculopáticas) e ameaçadoras à vida (aneurismas). A regra da pupila é o pilar semiológico: pupila dilatada e fixa sugere compressão cirúrgica. O aneurisma da artéria comunicante posterior é a causa compressiva mais clássica. A cefaleia súbita associada à paralisia do nervo aumenta a suspeita de expansão ou ruptura aneurismática (hemorragia subaracnoide). O reconhecimento precoce e o encaminhamento para neuroimagem e avaliação neurocirúrgica são cruciais para o prognóstico do paciente.

Perguntas Frequentes

Por que a pupila é afetada em compressões por aneurisma?

As fibras parassimpáticas responsáveis pela constrição pupilar (miose) localizam-se na periferia (superfície) do nervo oculomotor (III par). Por isso, compressões extrínsecas, como as causadas por um aneurisma da artéria comunicante posterior (PComA), tendem a afetar essas fibras precocemente, gerando midríase. Em contrapartida, lesões isquêmicas (como no Diabetes) afetam o centro do nervo, poupando a pupila.

Quais os sinais clínicos da paralisia completa do III par?

A paralisia completa do nervo oculomotor manifesta-se com blefaroptose severa (queda da pálpebra), desvio do olho para fora e para baixo ('down and out') devido à ação preservada dos nervos IV e VI, diplopia e, se houver envolvimento autonômico, midríase paralítica (pupila dilatada e não reagente).

Qual o exame de imagem indicado nesta suspeita?

Diante de uma paralisia de III par com envolvimento pupilar, a investigação deve ser imediata com angio-tomografia (angio-TC), angio-ressonância (angio-RM) ou angiografia digital por cateterismo, visando excluir um aneurisma cerebral, especialmente da artéria comunicante posterior.

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