Anatomia do III Par Craniano: Fibras e Compressão

CBO Teórica 1 - Prova de Bases da Oftalmologia — Prova 2017

Enunciado

Em relação à anatomia do terceiro nervo craniano, assinale a alternativa correta:

Alternativas

1. A) Na região interpeduncular, as fibras parassimpáticas estão localizadas na periferia do nervo; por este motivo, o acometimento pupilar é um sinal precoce de compressão.
2. B) A divisão superior é responsável pela inervação dos músculos levantador da pálpebra e retos superior e lateral.
3. C) Aneurismas que acometem a artéria vertebral levam, tipicamente, à paralisia do III nervo, com defeito pupilar.
4. D) A divisão em ramos superior e inferior ocorre no espaço subaracnóideo, antes do seio cavernoso.

Pérola Clínica

Compressão extrínseca do III par → Mydriasis precoce (fibras parassimpáticas periféricas).

Resumo-Chave

As fibras parassimpáticas do III par localizam-se na periferia do nervo, sendo as primeiras afetadas por compressões externas, como em aneurismas da PCom.

Contexto Educacional

O terceiro nervo craniano (oculomotor) possui uma anatomia funcional complexa, originando-se no mesencéfalo e atravessando o espaço subaracnóideo e o seio cavernoso. Sua função motora somática controla a maioria dos movimentos oculares e a elevação da pálpebra, enquanto sua função autonômica regula a acomodação e o reflexo fotomotor. O conhecimento da disposição das fibras é crucial para o diagnóstico diferencial entre neuropatias isquêmicas e compressivas, sendo um tema recorrente em provas de residência e prática neurológica.

Perguntas Frequentes

Por que a pupila é afetada precocemente na compressão do III par?

As fibras parassimpáticas pré-ganglionares, responsáveis pela constrição pupilar (miose), estão localizadas na porção mais superficial e dorsomedial do terceiro nervo craniano (oculomotor). Devido a essa disposição periférica, qualquer processo expansivo extrínseco, como um aneurisma da artéria comunicante posterior ou uma herniação uncal, exerce pressão direta sobre essas fibras antes de atingir as fibras motoras somáticas centrais. Isso resulta em midríase paralítica (pupila dilatada e não reagente) como um dos sinais clínicos mais precoces e críticos de compressão do nervo, diferenciando-se de causas isquêmicas (como no diabetes mellitus), onde o suprimento sanguíneo periférico é preservado e a pupila geralmente é poupada.

Qual a diferença entre a divisão superior e inferior do III par?

O nervo oculomotor se divide em ramos superior e inferior geralmente ao entrar na fissura orbitária superior, dentro do seio cavernoso. A divisão superior é responsável pela inervação motora do músculo reto superior e do músculo levantador da pálpebra superior. Já a divisão inferior é mais complexa, inervando os músculos reto medial, reto inferior e oblíquo inferior, além de carregar as fibras parassimpáticas que farão sinapse no gânglio ciliar para controlar o músculo ciliar e o esfíncter da pupila. Lesões seletivas dessas divisões podem ocorrer em patologias orbitárias ou do seio cavernoso, resultando em déficits motores específicos.

Quais aneurismas costumam causar paralisia do III par?

O aneurisma mais classicamente associado à paralisia compressiva do terceiro nervo craniano é o da artéria comunicante posterior (PCom), no ponto onde ela se origina da artéria carótida interna. Devido à proximidade anatômica, o crescimento ou ruptura desse aneurisma comprime o nervo oculomotor em seu trajeto no espaço subaracnóideo. Outros aneurismas, como os da artéria basilar ou da artéria cerebral posterior, também podem afetar o nervo, mas com menor frequência. A presença de dor retro-orbitária súbita associada a ptose e midríase em um paciente com paralisia do III par deve ser considerada uma emergência neurocirúrgica até que se exclua um aneurisma.

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