Paralisia do III Par: Diferenciando Causas Isquêmicas e Compressivas

CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2007

Enunciado

Em relação à paralisia do Ill nervo craniano, podemos afirmar sobre o comprometimento da pupila:

Alternativas

1. A) O comprometimento da pupila não diferencia quadros por doenças microvasculares de doenças compressivas
2. B) As causas compressivas, tais como aneurismas e tumores, não estão associadas à alteração pupilar
3. C) A paralisia do Ill nervo sempre está associada a defeito pupilar, independente da causa
4. D) Doenças microvasculares como diabetes e hipertensão causam paralisia de Ill nervo sem comprometimento da pupila

Pérola Clínica

III par com pupila poupada = Isquemia (DM); Pupila dilatada = Compressão (Aneurisma).

Resumo-Chave

Fibras parassimpáticas pupilares são periféricas no III par; lesões compressivas as afetam cedo, enquanto isquemias centrais as poupam.

Contexto Educacional

A paralisia do nervo oculomotor (III par) é um desafio diagnóstico importante. A anatomia do nervo explica a 'Regra da Pupila': as fibras motoras para os músculos extraoculares estão no centro, enquanto as fibras autonômicas para o esfíncter da pupila estão na periferia. Causas microvasculares (Diabetes Mellitus e HAS) são as mais comuns e tipicamente poupam a pupila. Já causas compressivas, sendo o aneurisma da artéria comunicante posterior a mais temida, comprimem o nervo de fora para dentro, afetando a pupila precocemente. Todo paciente com paralisia de III par e envolvimento pupilar deve ser submetido a exames de imagem urgentes (Angio-TC ou Angio-RM) para excluir patologias expansivas ou aneurismáticas.

Perguntas Frequentes

Por que a pupila é poupada em causas isquêmicas do III par?

As fibras parassimpáticas que controlam a constrição pupilar estão localizadas na periferia (superfície) do nervo oculomotor (III par). Em doenças microvasculares, como diabetes e hipertensão, a isquemia ocorre nos vasa nervorum, que suprem a parte central do nervo, poupando as fibras periféricas. Portanto, a pupila permanece com reflexos normais.

Qual a importância da midríase na paralisia do III par?

A presença de midríase (pupila dilatada e não reagente) em uma paralisia de III par sugere fortemente uma lesão compressiva externa, como um aneurisma da artéria comunicante posterior. Como as fibras pupilares são superficiais, elas são as primeiras a sofrer pressão mecânica. Isso constitui uma emergência médica devido ao risco de ruptura do aneurisma.

Quais os sinais clínicos de uma paralisia completa do III par?

Uma paralisia completa do III par craniano manifesta-se com ptose palpebral severa (paralisia do levantador da pálpebra), olho desviado para baixo e para fora ('down and out' devido à ação preservada do IV e VI pares) e incapacidade de adução, elevação e depressão. Se houver envolvimento pupilar, haverá midríase.

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