CBO Teórica 2 - Prova de Especialidades da Oftalmologia — Prova 2020
Entre as causas de anisocoria abaixo, qual apresenta pupila não responsiva aos estímulos fotomotores direto e consensual, nem ao da sincinesia acomodação-convergência?
Pupila imóvel (luz - / perto -) + ptose/oftalmoplegia → Paralisia do Nervo Oculomotor (III par).
Diferente das dissociações luz-perto, a paralisia completa do III par compromete tanto a via eferente do reflexo fotomotor quanto a via da sincinesia acomodação-convergência.
O estudo das pupilas é uma ferramenta diagnóstica vital na neurologia e oftalmologia. A anisocoria deve ser avaliada inicialmente verificando se ela aumenta no claro ou no escuro para determinar qual pupila é a patológica. Quando a pupila maior não reage à luz, o diagnóstico diferencial se estreita para paralisia do III par, pupila de Adie ou midríase farmacológica. A paralisia do III par é uma emergência médica potencial, especialmente se acompanhada de dor, sugerindo compressão aneurismática. A ausência total de resposta tanto à luz quanto ao perto (acomodação) é o marco da interrupção da via eferente parassimpática. Em contraste, condições como a Síndrome de Parinaud mostram pupilas que ignoram a luz mas reagem ao perto, localizando a lesão no teto mesencefálico, frequentemente por tumores de pineal.
A dissociação luz-perto ocorre quando a resposta pupilar ao estímulo luminoso (reflexo fotomotor) está ausente ou muito diminuída, enquanto a resposta ao estímulo de perto (acomodação-convergência) está preservada. Isso acontece porque as fibras para o reflexo de perto são mais numerosas ou seguem um trajeto ligeiramente diferente e mais ventral no mesencéfalo. Exemplos clássicos incluem a Pupila de Argyll-Robertson (neurossífilis), a Pupila Tônica de Adie (denervação pós-ganglionar) e a Síndrome de Parinaud (lesão dorsal do mesencéfalo).
A Pupila Tônica de Adie é tipicamente unilateral e apresenta uma resposta à luz muito pobre, mas uma resposta ao perto que, embora lenta, é presente e persistente (tônica). Clinicamente, observa-se movimentos 'vermiculares' da borda pupilar à lâmpada de fenda devido à re-inervação aberrante. Um teste diagnóstico útil é a hipersensibilidade de denervação: a pupila de Adie contrai-se com pilocarpina em baixa concentração (0,125%), que não afetaria uma pupila normal, confirmando a lesão no gânglio ciliar.
O nervo oculomotor (III par craniano) carrega as fibras parassimpáticas pré-ganglionares que se originam no núcleo de Edinger-Westphal. Essas fibras são responsáveis pela constrição pupilar tanto no reflexo fotomotor quanto na resposta de acomodação. Portanto, uma lesão completa do tronco do III par ou compressão extrínseca (como em aneurismas da artéria comunicante posterior) interrompe a via eferente final comum para ambos os reflexos, resultando em uma pupila midriática e totalmente não responsiva a qualquer estímulo.
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