Claretiano - Centro Universitário de Rio Claro (SP) — Prova 2023
Homem de 65 anos de idade refere história de longa data de diabete melito e hipertensão arterial e apresenta início súbito de diplopia persistente, que começou algumas horas antes da chegada. Relata desconforto retro-orbitário esquerdo, e seu exame é notável por um olho esquerdo desviado lateralmente e para baixo, com paralisia de movimento medial e superior. Ele também tem ptose do lado esquerdo, mas sem injeção conjuntival, quemose ou proptose. Suas pupilas são de tamanho igual em 4 mm, redondas e igualmente reativas à luz em ambos os reflexos direto e consensual. Os sinais vitais são normais. Não há outros déficits neurológicos. A causa mais provável da diplopia é
Paralisia do III nervo com pupila poupada em diabético/hipertenso → isquemia microvascular (neuropatia isquêmica).
A paralisia do III nervo craniano com pupila poupada, em paciente com diabetes e hipertensão, é classicamente causada por isquemia microvascular (neuropatia isquêmica), diferenciando-se de causas compressivas que tipicamente afetam a pupila.
A paralisia do III nervo craniano (oculomotor) manifesta-se com ptose, diplopia e desvio do olho para baixo e para fora, devido à disfunção dos músculos reto medial, reto superior, reto inferior, oblíquo inferior e levantador da pálpebra superior. A avaliação da pupila é crucial para determinar a etiologia. Em pacientes com diabetes mellitus e hipertensão arterial, a causa mais comum de paralisia do III nervo é a isquemia microvascular. Nesses casos, a pupila é classicamente 'poupada', ou seja, seu tamanho e reatividade à luz são normais. Isso ocorre porque as fibras parassimpáticas que controlam a pupila viajam na periferia do nervo, e o suprimento sanguíneo central do nervo é mais suscetível à isquemia. Em contraste, causas compressivas, como aneurismas da artéria comunicante posterior ou tumores, tendem a afetar as fibras periféricas do nervo primeiro, resultando em midríase e pupila não reativa. Portanto, a presença de pupila poupada em um paciente com fatores de risco vascular é um forte indicativo de etiologia isquêmica, geralmente benigna e com resolução espontânea em semanas a meses, não necessitando de investigação invasiva imediata para aneurisma.
'Pupila poupada' significa que, apesar da paralisia dos músculos extraoculares inervados pelo III nervo (causando ptose e desvio ocular), a função pupilar (tamanho e reatividade à luz) está preservada.
As fibras parassimpáticas que controlam a pupila viajam na periferia do nervo oculomotor. Na isquemia microvascular, o suprimento sanguíneo central é mais afetado, poupando as fibras periféricas da pupila.
A paralisia isquêmica geralmente poupa a pupila e ocorre em pacientes com fatores de risco vascular (diabetes, HAS). A compressão por aneurisma tipicamente afeta as fibras periféricas, causando midríase e pupila não reativa.
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