UnB/HUB - Hospital Universitário de Brasília (DF) — Prova 2015
Em atendimento a paciente vítima de insuficiência renal crônica, o médico deparou-se com perda súbita de consciência da paciente. Durante o atendimento, a paciente não respondia a estímulos, estava sem respiração e sem pulso carotídeo perceptível. O monitor do cardioversor/desfibrilador, que estava corretamente conectado à paciente, mostrou o seguinte ritmo cardíaco.Considerando esse caso clínico e tendo a leitura do cardioversor/desfibrilador acima como referência, julgue o item a seguir.Nesse caso clínico, ao realizar a estimulação cardíaca temporária, o médico não deverá utilizar marca-passo transcutâneo.
Marca-passo transcutâneo NÃO é indicado em ritmos de PCR (Assistolia/AESP) segundo ACLS.
O marca-passo transcutâneo é uma intervenção para bradicardias sintomáticas com pulso. Na parada cardiorrespiratória (assistolia ou AESP), a estimulação elétrica não restaura a circulação e atrasa manobras essenciais como compressões e adrenalina.
A parada cardiorrespiratória (PCR) em pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) frequentemente está associada a distúrbios eletrolíticos, sendo a hipercalemia a causa mais comum. Os ritmos encontrados costumam ser assistolia ou Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). O reconhecimento correto do ritmo no monitor é vital para a aplicação do algoritmo adequado. Historicamente, tentou-se o uso de marca-passo na assistolia, mas as evidências atuais do American Heart Association (AHA) são claras em contraindicar seu uso rotineiro na PCR. O foco deve ser a manutenção da perfusão coronariana e cerebral através de compressões eficazes. A estimulação elétrica (marca-passo) requer um miocárdio capaz de responder ao estímulo, o que não ocorre na assistolia prolongada, onde há depleção severa de ATP e colapso metabólico celular.
Estudos clínicos demonstraram que o uso de marca-passo transcutâneo em pacientes em assistolia não melhora as taxas de Retorno à Circulação Espontânea (RCE) ou a sobrevida hospitalar. A estimulação elétrica externa em um miocárdio sem atividade metabólica ou elétrica intrínseca é ineficaz. Além disso, a tentativa de instalação do dispositivo causa interrupções desnecessárias nas compressões torácicas, que são o pilar do tratamento, junto com a administração precoce de epinefrina.
O marca-passo transcutâneo está indicado para o tratamento de bradicardias sintomáticas (instáveis) que não respondem à atropina. Os sinais de instabilidade incluem hipotensão, alteração aguda do estado mental, sinais de choque, desconforto isquêmico torácico ou insuficiência cardíaca aguda. Ele serve como uma ponte temporária até que a causa subjacente seja revertida ou que um marca-passo transvenoso definitivo possa ser inserido.
A conduta baseia-se no protocolo de ritmos não chocáveis do ACLS: início imediato de RCP de alta qualidade (compressões e ventilações), administração de Epinefrina 1mg o mais rápido possível (repetindo a cada 3-5 minutos) e busca ativa por causas reversíveis (os '5Hs e 5Ts'). No caso de pacientes com insuficiência renal crônica, deve-se suspeitar fortemente de Hipercalemia como causa da PCR, o que exigiria tratamento específico com gluconato de cálcio e outras medidas de estabilização.
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