INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2021
Um paciente masculino, 33 anos de idade, agricultor, é internado com quadro de cansaço, adinamia, tosse, emagrecimento importante nos últimos 6 meses (cerca de 14 kg). Ao exame, mostra-se emagrecido, mucosas pouco coradas, ausculta pulmonar com murmúrio vesicular preservado, estertores bilaterais. Tomografia de tórax apresenta lesões em brotamento com suspeita de tuberculose pós-primária. Diante desse caso, quais são, respectivamente, o diagnóstico diferencial, o exame a ser solicitado para confirmação da tuberculose e o tratamento a ser instituído?
Agricultor + lesões em brotamento + emagrecimento → pensar em Paracoccidioidomicose e Tuberculose.
O quadro clínico de emagrecimento, tosse e lesões pulmonares em brotamento em um agricultor levanta a suspeita tanto de tuberculose quanto de paracoccidioidomicose. A investigação deve incluir pesquisa de BAAR e fungos no escarro, e o tratamento inicial da tuberculose ativa é com RIF, INH e PZA.
A tuberculose pulmonar é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium tuberculosis, com alta prevalência no Brasil. A apresentação pós-primária, ou de reativação, manifesta-se com sintomas constitucionais como emagrecimento, febre, tosse e sudorese noturna. O diagnóstico é feito pela pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) no escarro, cultura e testes moleculares. A paracoccidioidomicose, causada pelo Paracoccidioides brasiliensis, é uma micose sistêmica endêmica em áreas rurais da América Latina, afetando frequentemente agricultores. Sua forma pulmonar pode mimetizar a tuberculose, apresentando lesões pulmonares variadas, incluindo as 'lesões em brotamento' na tomografia, e sintomas constitucionais. O diagnóstico requer a identificação do fungo em amostras clínicas, como escarro ou biópsia. O tratamento da tuberculose pulmonar na fase intensiva consiste na combinação de rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (ou apenas os três primeiros em casos específicos), visando a cura e a interrupção da cadeia de transmissão. Para a paracoccidioidomicose, o tratamento geralmente envolve antifúngicos como itraconazol ou sulfametoxazol-trimetoprim. A diferenciação entre as duas condições é crucial para o manejo adequado e evitar atrasos terapêuticos.
Os principais diagnósticos diferenciais da tuberculose pulmonar incluem outras infecções bacterianas, fúngicas (como a paracoccidioidomicose), neoplasias pulmonares, sarcoidose e doenças pulmonares intersticiais, especialmente em pacientes com fatores de risco ou apresentações atípicas.
O diagnóstico laboratorial da paracoccidioidomicose pulmonar é feito pela identificação do fungo *Paracoccidioides brasiliensis* em amostras clínicas, como escarro, lavado broncoalveolar, biópsias de lesões ou exames histopatológicos. A cultura do fungo e testes sorológicos também podem auxiliar no diagnóstico.
O esquema de tratamento inicial para tuberculose pulmonar ativa, na fase intensiva, geralmente consiste na combinação de quatro fármacos: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol (RIPE), administrados diariamente por dois meses, seguido de uma fase de manutenção.
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