HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2023
Paciente, 34 anos, sexo masculino, natural de Três Marias, interior de Minas Gerais, há 5 meses apresenta quadro de tosse produtiva com expectoração mucoide, acompanhada de febre vespertina não mensurada e emagrecimento. Procurou assistência médica, tendo sido medicado com Amoxicilina por 10 dias, sem melhora do quadro e posteriormente com Amoxicilina/Clavulanato por 14 dias. Evolui com piora do cansaço e passa a apresentar dispneia aos esforços habituais, associada à presença de escarro hemoptoico. Ao exame físico paciente apresenta-se com regular estado geral, ausência de linfadenomegalias, temperatura axilar de 36,5 ºC, taquipneia (26 irpm) e crepitações inspiratórias bilateralmente. O restante do exame normal. Radiografia de tórax com áreas de consolidação pulmonar, macronodulares bilaterais, principalmente em terços médios e ausência de derrame pleural. A tomografia computadorizada de alta resolução do tórax evidenciou imagens macronodulares difusas, periféricas, principalmente em terços médios, com comprometimento peribroncovascular discreto e ausência de cavitações. Pesquisa e culturas de BAAR em exame de escarro (cinco amostras) foram negativas; PPD não-reator; radiografia de seios da face sem alterações significativas. Realizou-se lavado broncoalveolar, por meio de fibrobroncoscopia, com obtenção de líquido hemorrágico. As pesquisas de P. jiroveci, BAAR e fungos foram negativas. O exame citopatológico desse líquido não evidenciou células neoplásicas. A hipótese diagnóstica mais provável neste caso, dentre as abaixo, é
Paciente de área endêmica com sintomas respiratórios crônicos, macronódulos pulmonares e BAAR/PPD negativos → suspeitar de paracoccidioidomicose.
O quadro clínico de tosse crônica, febre, emagrecimento, hemoptise, associado a infiltrados macronodulares bilaterais em terços médios em paciente de área rural (Minas Gerais) e exames negativos para tuberculose, sugere fortemente uma micose profunda. A paracoccidioidomicose é endêmica no Brasil e se manifesta frequentemente com acometimento pulmonar, podendo ter lavado broncoalveolar hemorrágico.
A paracoccidioidomicose (PCM), também conhecida como blastomicose sul-americana, é a micose sistêmica mais prevalente na América Latina, com alta endemicidade no Brasil, especialmente em áreas rurais e agrícolas. É causada pelo fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis ou P. lutzii. A infecção ocorre por inalação de conídios, e a forma pulmonar é a mais comum, podendo ser aguda, subaguda ou crônica. O quadro clínico é insidioso, com tosse produtiva, dispneia, febre vespertina, emagrecimento e, ocasionalmente, hemoptise, mimetizando outras doenças pulmonares crônicas, como a tuberculose. O diagnóstico da PCM pulmonar é desafiador devido à sua apresentação inespecífica. A radiografia e a tomografia de tórax podem revelar infiltrados macronodulares, micronodulares, cavitações ou fibrose, predominantemente em terços médios e inferiores. A ausência de resposta a antibióticos comuns e a negatividade para BAAR e PPD em um paciente de área endêmica devem levantar a suspeita. O diagnóstico definitivo é feito pela identificação do fungo em amostras clínicas (escarro, lavado broncoalveolar, biópsias) por exame direto, cultura ou histopatologia. O lavado broncoalveolar hemorrágico, como descrito no caso, é um achado possível. O tratamento da paracoccidioidomicose envolve antifúngicos como itraconazol, sulfametoxazol-trimetoprim ou anfotericina B, dependendo da gravidade e extensão da doença. Para residentes, é crucial considerar a PCM no diagnóstico diferencial de doenças pulmonares crônicas em pacientes de áreas endêmicas, especialmente quando há falha terapêutica com antibióticos e exames para tuberculose são negativos. A demora no diagnóstico e tratamento pode levar a sequelas pulmonares graves e disseminação da doença.
A paracoccidioidomicose pulmonar pode apresentar tosse produtiva, dispneia, febre vespertina, emagrecimento e hemoptise. Radiologicamente, são comuns infiltrados macronodulares, principalmente em terços médios, podendo haver cavitações ou fibrose.
A diferenciação é crucial, pois ambas são endêmicas. Na paracoccidioidomicose, BAAR e PPD são negativos, e a cultura para fungos ou exame direto do escarro/LBA pode revelar o Paracoccidioides brasiliensis. A TB, por outro lado, geralmente tem BAAR positivo e PPD reator.
O lavado broncoalveolar (LBA) é fundamental para o diagnóstico, permitindo a pesquisa direta de fungos, cultura e citopatológico. A presença de líquido hemorrágico no LBA, como no caso, pode ser um achado na paracoccidioidomicose, embora não seja patognomônico.
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