CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Homem, 45 anos de idade, morador de zona rural, procurou atendimento médico por queixa de úlcera dolorosa em dorso do pé esquerdo há seis meses. No interrogatório sistemático, queixou-se também de astenia e tosse seca. Tabagista de 25 anos/maço, sem outras comorbidades. Ao exame físico, regular estado geral, afebril. Apresentava úlcera com 20mm de diâmetro, com bordas elevadas, eritematosas e fundo com pontilhado hemático. Realizada biópsia da lesão, evidenciou processo granulomatoso, com presença de células leveduriformes com brotamento em roda de leme. Radiografia de tórax com infiltrado retículo-nodular difuso. Paciente perdeu seguimento e, três meses depois, voltou a procurar atendimento médico com quadro de hipotensão, apresentando exames laboratoriais com Na 119mEq/L e K 6,1mEq/L, necessitando de internação hospitalar.Diante do caso, Indique o tratamento de primeira escolha da principal hipótese diagnóstica no atendimento inicial.
Brotamento em 'roda de leme' = Paracoccidioidomicose. Escolha: Itraconazol (formas leves/moderadas).
A presença de leveduras com brotamentos múltiplos (roda de leme) é patognomônica da Paracoccidioidomicose. O Itraconazol é o padrão-ouro para casos não graves, tratando tanto a lesão cutânea quanto o acometimento sistêmico.
A Paracoccidioidomicose (PCM) é uma micose sistêmica endêmica em áreas rurais da América Latina. O quadro clínico varia entre a forma aguda/subaguda (juvenil) e a forma crônica (adulto), esta última frequentemente associada ao tabagismo e exposição agrícola. O acometimento pulmonar e de mucosas é comum, mas a infiltração silenciosa das adrenais pode levar à crise adrenal aguda em situações de estresse. O Itraconazol (200mg/dia) é a droga de escolha devido à sua alta eficácia e melhor perfil de segurança em comparação com as sulfonamidas.
O achado clássico na biópsia de tecidos é a presença de células leveduriformes grandes, com parede celular birrefringente e múltiplos brotamentos periféricos, conferindo o aspecto de 'roda de leme' ou 'piloto de navio'. Esse achado é característico do fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis e permite o diagnóstico definitivo da micose sistêmica mais prevalente na América Latina.
O quadro de hiponatremia (Na 119) e hipercalemia (K 6,1) associado à hipotensão sugere Insuficiência Adrenal Aguda (Crise Addisoniana). Na paracoccidioidomicose crônica, o fungo frequentemente infiltra as glândulas adrenais, levando à destruição do parênquima e deficiência de mineralocorticoides e glicocorticoides.
A Anfotericina B é reservada para as formas graves e disseminadas da doença, onde há risco iminente de morte ou comprometimento orgânico severo. Após a estabilização clínica, o tratamento deve ser continuado com Itraconazol ou Sulfametoxazol-Trimetoprima por períodos prolongados (meses a anos) para garantir a cura clínica.
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