TECM Prática - Prova Prática de Clínica Médica — Prova 2025
Caso Clínico: • Paciente: João Silva, 52 anos; • Sexo: Masculino; • Profissão: Agricultor; • Local de Residência: Ribeirão Preto - São Paulo; • História Ocupacional: Trabalha com cultivo de café e manipulação de solo há mais de 30 anos; • História da Doença Atual: O paciente relata tosse produtiva há 3 meses, com expectoração esverdeada e ocasionalmente hemoptoica. Refere dispneia aos esforços, emagrecimento de 8 kg no período e astenia intensa. Além disso, apresenta lesões cutâneas ulceradas em face, com progressão lenta. Relata adenomegalia cervical dolorosa há 2 meses. Nega febre ou sudorese noturna; • Antecedentes Pessoais: o Tabagismo: 20 maços/ano; o Etilismo social; o Nega demais comorbidades. • Exame Físico: o Estado Geral: Regular, emagrecido (IMC = 18 kg/m²); o Pele/Mucosas: Nódulos subcutâneos em face com fistulização; o Sistema Respiratório: Ausculta pulmonar com roncos dispersos e estertores crepitantes em bases; o Sistema Linfático: Linfonodomegalia cervical bilateral (1,5 cm), fibroelástica e aderida. Principal hipótese diagnóstica para agricultor com lesões cutâneas, tosse crônica e infiltrado pulmonar?
Agricultor + lesão mucosa/cutânea + tosse crônica → Pensar em Paracoccidioidomicose (PCM).
A PCM é a principal micose sistêmica na América Latina, afetando majoritariamente homens em idade produtiva com exposição rural. O quadro clínico clássico envolve comprometimento pulmonar e lesões ulceradas em mucosas ou pele.
A Paracoccidioidomicose (PCM) representa um desafio de saúde pública no Brasil, sendo uma das principais causas de morte por doenças infecciosas e parasitárias crônicas. A fisiopatologia envolve a inalação do fungo, que se transforma em levedura nos pulmões (temperatura corporal). A resposta imune celular é crucial para conter a disseminação. O diagnóstico definitivo é feito pela visualização do fungo em 'roda de leme' ou 'orelha de Mickey' em exames micológicos diretos ou histopatologia. Clinicamente, a forma crônica do adulto é a mais prevalente, manifestando-se após anos de latência. Além do pulmão, o sistema reticuloendotelial e as adrenais são frequentemente afetados. O manejo exige não apenas o antifúngico, mas suporte nutricional e monitoramento de sequelas, como a fibrose pulmonar, que pode gerar insuficiência respiratória crônica mesmo após a cura micológica.
O agente principal é o fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis (e mais recentemente identificado P. lutzii). A transmissão ocorre pela inalação de propágulos (conídios) presentes no solo contaminado, geralmente durante atividades agrícolas ou de terraplenagem. Não há transmissão inter-humana. Uma vez inalado, o fungo pode causar uma infecção primária pulmonar e, dependendo da imunidade do hospedeiro, progredir para formas agudas/subagudas (mais comuns em jovens) ou crônicas (mais comuns em adultos).
Embora ambas causem tosse crônica e emagrecimento, a PCM frequentemente apresenta lesões em mucosas (estomatite moriforme de Aguiar-Pupo) e linfonodomegalias que podem fistulizar. No RX de tórax, a PCM exibe infiltrado bilateral, simétrico, predominando em terços médios (asa de borboleta), poupando frequentemente os ápices, ao contrário da Tuberculose pós-primária que tem predileção por segmentos apicais e posteriores dos lobos superiores.
O Itraconazol (200 mg/dia) é considerado o padrão-ouro para o tratamento de formas leves a moderadas da paracoccidioidomicose devido à sua alta eficácia e melhor perfil de tolerabilidade. O tempo de tratamento é prolongado, variando geralmente de 9 a 18 meses. Em casos graves ou com disseminação para o sistema nervoso central, a Anfotericina B ou formulações lipídicas são indicadas inicialmente, seguidas por terapia de manutenção.
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