INEP Revalida - Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos — Prova 2011
Paciente, com 49 anos de idade, sexo masculino, lavrador, vem à consulta com queixa de lesão em face que se iniciou como uma pápula, posteriormente evoluindo com ulceração e indolor. A primeira lesão apareceu há 3 meses, sendo seguida de mais duas com as mesmas características. Associado ao aparecimento das lesões evoluiu com emagrecimento, não sabendo quantificar, porém notou que suas roupas estão mais largas que o habitual. Não apresentou quadro semelhante antes. Relata tabagismo e etilismo desde a infância. Não refere uso de medicamentos. Durante o exame físico, foram visualizadas lesões ulceradas, de bordas elevadas, com fundo granuloso em região labial inferior e mentoniana. Foi realizado raspado para exame direto e biópsia da lesão. Em ambos os exames foram encontradas formas leveduriformes com múltiplos brotamentos pequenos, em roda de leme: Reação de Montenegro negativa. Qual o diagnóstico e tratamento de escolha?
Lesão ulcerada granulosa + 'Roda de Leme' na microscopia = Paracoccidioidomicose (PCM).
A Paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica endêmica em trabalhadores rurais; o achado patognomônico é a levedura multibrotante em 'roda de leme' (pilots wheel).
A Paracoccidioidomicose (PCM) é a principal micose sistêmica na América Latina, com forte predominância no Brasil. Afeta majoritariamente homens (proporção de até 15:1 em relação às mulheres, devido ao efeito protetor do estrogênio que impede a transformação do fungo em levedura) e trabalhadores rurais expostos ao solo. A forma crônica, apresentada no caso, manifesta-se por lesões em mucosas (estomatite moriforme de Aguiar-Pupo), pele e pulmões, frequentemente acompanhada de sintomas constitucionais como emagrecimento. O diagnóstico diferencial inclui a Leishmaniose Tegumentar, Tuberculose cutânea, Carcinoma Espinocelular e Histoplasmose. A visualização direta do fungo no raspado da lesão ou biópsia é o padrão-ouro. Além do tratamento farmacológico, é fundamental orientar o paciente quanto à cessação do tabagismo e etilismo, que são fatores de risco importantes para complicações e neoplasias associadas. O Itraconazol revolucionou o prognóstico da doença, permitindo um tratamento ambulatorial eficaz, embora a adesão prolongada continue sendo um desafio clínico.
O achado de 'roda de leme' ou 'timão de navio' refere-se à morfologia da levedura do fungo dimórfico Paracoccidioides brasiliensis (ou P. lutzii) quando visualizada em exame direto (com KOH) ou histopatologia. Trata-se de uma célula-mãe grande, esférica, cercada por múltiplos brotamentos periféricos (blastoconídios) unidos por bases estreitas. Este aspecto é patognomônico da Paracoccidioidomicose e permite o diagnóstico definitivo. O fungo é inalado e pode causar doença pulmonar primária, evoluindo para formas disseminadas ou crônicas que afetam a mucosa oral (estomatite moriforme), pele, linfonodos e adrenais, sendo classicamente associado à exposição ocupacional na agricultura.
O Itraconazol na dose de 200 mg/dia é atualmente considerado o tratamento de escolha para as formas leves a moderadas de Paracoccidioidomicose, devido à sua alta eficácia, perfil de segurança favorável e menor tempo de tratamento em comparação com as sulfonamidas. O tempo de terapia geralmente varia de 9 a 18 meses, dependendo da resposta clínica e sorológica. Em casos graves ou com acometimento do sistema nervoso central, a Anfotericina B (preferencialmente lipossomal) é indicada para a fase de indução, seguida pela manutenção com Itraconazol ou Sulfametoxazol-Trimetoprima. O acompanhamento prolongado é essencial para monitorar recidivas e sequelas fibróticas.
A Reação de Montenegro (IDRM) é um teste de hipersensibilidade tardia utilizado especificamente para o diagnóstico de Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA). Ela avalia a resposta imune celular contra antígenos de Leishmania. Como o paciente da questão apresenta Paracoccidioidomicose (uma infecção fúngica), a Reação de Montenegro será naturalmente negativa, pois não há memória imunológica contra o protozoário Leishmania. Esse dado é fornecido em questões de prova para ajudar no diagnóstico diferencial entre PCM e LTA, que podem apresentar lesões ulceradas clinicamente semelhantes na face e mucosas, mas possuem etiologias e tratamentos completamente distintos.
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