UFMT/HUJM - Hospital Universitário Júlio Müller - Cuiabá (MT) — Prova 2022
Morador do interior de Mato Grosso, trabalhador rural, 45 anos, solteiro. Recebeu diagnóstico de HIV em 2016 e, na ocasião, por não compreender bem o diagnóstico, parou o uso da terapia antiretrovirai após 30 dias do seu início. Há 5 meses, começou a apresentar perda ponderai importante (> 10% do peso habitual) associada à febre baixa esporádica, tosse seca e surgimento de lesões extensas, de aspecto moriforme, em mucosa jugal e palato mole, além de adenomegalias cervicais, algumas com flutuação e fistulização. Ao exame físico, paciente encontrava-se emagrecido, com palidez mucosa de 2+/4+; taquipneico; anictérico e acianótico (SO₂ 94%). Hepatoesplenomegalia leve. O exame direto do raspado da lesão mucosa evidenciou levedura com brotamentos múltiplos (coloração com KOH 10%). Considerando o quadro clínico e os achados laboratoriais, qual provável diagnóstico do paciente e a melhor opção terapêutica?
HIV+ não aderente + lesões moriformes orais + adenomegalias fistulizadas + leveduras brotando = Paracoccidioidomicose.
Paciente HIV positivo não aderente ao TARV, com lesões mucosas moriformes, adenomegalias fistulizadas e hepatoesplenomegalia, em área rural, sugere fortemente paracoccidioidomicose. A visualização de leveduras com brotamentos múltiplos (roda de leme) no KOH confirma o diagnóstico.
A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica endêmica na América Latina, causada pelo fungo dimórfico *Paracoccidioides brasiliensis*. Em pacientes imunocomprometidos, como aqueles com infecção por HIV e má adesão à terapia antirretroviral (TARV), a doença tende a ser mais grave e disseminada. O quadro clínico clássico inclui lesões mucocutâneas (especialmente as lesões moriformes em mucosa oral e palato), adenomegalias cervicais com supuração e fistulização, e envolvimento de órgãos internos como pulmões, fígado e baço. O diagnóstico é frequentemente confirmado pela visualização direta do fungo em amostras clínicas. O exame micológico direto com hidróxido de potássio (KOH) de raspados de lesões, escarro ou aspirados de linfonodos revela as leveduras características com brotamentos múltiplos, que se assemelham a uma "roda de leme". A epidemiologia (trabalhador rural em Mato Grosso) e a imunossupressão (HIV não tratado) são fatores-chave que reforçam a suspeita diagnóstica. O tratamento da paracoccidioidomicose em pacientes com HIV, especialmente em casos graves ou disseminados, requer uma abordagem agressiva. A Anfotericina B é a droga de escolha para a fase de indução, devido à sua potência e amplo espectro. Após a melhora clínica, pode-se prosseguir com antifúngicos azólicos, como o itraconazol, para a fase de manutenção. É crucial também otimizar o tratamento antirretroviral para restaurar a imunidade do paciente e prevenir recidivas.
Em pacientes com HIV, a paracoccidioidomicose pode apresentar-se de forma disseminada e grave, com lesões mucocutâneas (especialmente as moriformes em boca), adenomegalias supurativas e fistulizadas, hepatoesplenomegalia, e envolvimento pulmonar, mimetizando outras infecções oportunistas.
O exame direto de raspados de lesões ou escarro com KOH 10% é crucial, pois permite a visualização das leveduras de Paracoccidioides brasiliensis, que classicamente apresentam brotamentos múltiplos, formando uma imagem característica de 'roda de leme', confirmando o diagnóstico.
Para casos graves de paracoccidioidomicose ou em pacientes imunocomprometidos como os com HIV, a Anfotericina B é o tratamento de escolha inicial, devido à sua alta eficácia. Após a fase de indução, pode-se seguir com itraconazol para a fase de manutenção.
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