CEREM - Comissão Estadual de Residência Médica de Alagoas — Prova 2021
Homem, 45 anos de idade, morador de zona rural, procurou atendimento médico por queixa de úlcera dolorosa em dorso do pé esquerdo há seis meses. No interrogatório sistemático, queixou-se também de astenia e tosse seca. Tabagista de 25 anos/maço, sem outras comorbidades. Ao exame físico, regular estado geral, afebril. Apresentava úlcera com 20mm de diâmetro, com bordas elevadas, eritematosas e fundo com pontilhado hemático. Realizada biópsia da lesão, evidenciou processo granulomatoso, com presença de células leveduriformes com brotamento em roda de leme. Radiografia de tórax com infiltrado retículo-nodular difuso. Paciente perdeu seguimento e, três meses depois, voltou a procurar atendimento médico com quadro de hipotensão, apresentando exames laboratoriais com Na 119mEq/L e K 6,1mEq/L, necessitando de internação hospitalar.Diante do caso, Identifique a hipótese diagnóstica principal no atendimento inicial.
Roda de leme na biópsia + infiltrado pulmonar + insuficiência adrenal = Paracoccidioidomicose.
A paracoccidioidomicose é uma micose sistêmica que frequentemente atinge pulmões, pele e adrenais; a presença de 'roda de leme' é o achado patognomônico.
A paracoccidioidomicose (PCM) é a principal micose sistêmica na América Latina, afetando predominantemente trabalhadores rurais do sexo masculino devido à inalação de propágulos do fungo presentes no solo. A forma crônica do adulto manifesta-se tipicamente com o binômio pulmão-mucosa: infiltrado reticulonodular bilateral em 'asa de borboleta' e lesões ulceradas em mucosas (estomatite moriforme de Aguiar-Pupo) ou pele. Um aspecto crítico na prática clínica, ilustrado pelo caso, é o monitoramento da função adrenal. A destruição da glândula pode levar a quadros de choque refratário e distúrbios eletrolíticos graves, exigindo reposição imediata de glicocorticoides. O diagnóstico diferencial é amplo, incluindo tuberculose e leishmaniose, mas a visualização direta do fungo com brotamento múltiplo confirma a etiologia. O manejo exige paciência, pois a cura micológica é lenta e as sequelas fibróticas (pulmonares e adrenais) podem persistir após o tratamento.
A imagem em 'roda de leme' ou 'piloto de navio' refere-se à morfologia clássica da levedura do Paracoccidioides brasiliensis durante o processo de brotamento múltiplo. Na microscopia de luz (frequentemente visualizada com colorações de Grocott-Gomori ou PAS), observa-se uma célula-mãe central de parede espessa circundada por várias células-filhas (blastoconídios) menores, presas por istmos estreitos. Este achado é considerado patognomônico e é essencial para o diagnóstico histopatológico ou citopatológico definitivo da doença, permitindo a diferenciação inequívoca de outras micoses sistêmicas, como a histoplasmose ou a criptococose, que apresentam brotamento único ou morfologias distintas.
O Paracoccidioides brasiliensis possui um tropismo notável pelas glândulas adrenais, sendo estas um dos locais mais comuns de disseminação hematogênica na forma crônica do adulto. O fungo induz a formação de granulomas extensos que substituem progressivamente o parênquima glandular, tanto no córtex quanto na medula. Estima-se que até 40% dos pacientes com a forma disseminada apresentem algum grau de comprometimento funcional adrenal, embora a insuficiência adrenal clínica (Doença de Addison) ocorra em cerca de 10-15%. O quadro pode se manifestar agudamente como uma crise addisoniana, caracterizada por hipotensão severa, hiponatremia e hipercalemia, especialmente quando o paciente é submetido a estresse fisiológico.
Para as formas leves a moderadas da paracoccidioidomicose, o Itraconazol na dose de 200 mg/dia é a droga de escolha devido à sua alta eficácia, boa tolerabilidade e menor taxa de recidiva em comparação com as sulfonamidas. O tratamento deve ser prolongado, geralmente variando de 9 a 18 meses, dependendo da resposta clínica e sorológica. Em casos graves, com disseminação importante ou insuficiência respiratória, a terapia inicial deve ser feita com Anfotericina B (preferencialmente formulações lipídicas) até a estabilização clínica, seguida pela terapia de manutenção com Itraconazol ou a associação sulfametoxazol-trimetoprima.
Responda esta e mais de 150 mil questões comentadas no MedEvo — a plataforma de residência médica com IA.
Responder questão no MedEvo