HIAE/Einstein - Hospital Israelita Albert Einstein (SP) — Prova 2025
Um homem de 58 anos procura o ambulatório clínico com queixa de aumento progressivo do volume abdominal nas últimas quatro semanas. Ele relata distensão abdominal sem dor ou desconforto respiratório. Tem antecedente de consumo de 0,5 L de destilado diariamente nos últimos 35 anos. Procurou Unidade de Pronto Atendimento há duas semanas com a mesma queixa, tendo recebido prescrição de furosemida 40 mg/dia após realização de ultrassonografia, com pouca melhora. Ao exame físico, apresenta FC 82 bpm, FR 16 irpm, PA 112 x 70 mmHg, T 36,5 oC. Ictérico ++/4; abdome globoso, com sinal do Piparote positivo, macicez móvel e circulação colateral abdominal. Exames laboratoriais mostram bilirrubina total de 3,8 mg/dL (VR: 0,1-1,2 mg/dL), albumina de 2,5 g/dL (VR: 3,5-5,0 g/dL) e TP-INR de 1,8 (VR: 0,8-1,2). A ultrassonografia abdominal realizada na UPA mostra fígado reduzido de tamanho, com bordas irregulares e sinais de hipertensão portal, além de ascite descrita como moderada.Qual é o próximo passo mais adequado na condução do caso?
Cirrótico com ascite nova/piora → Paracentese diagnóstica para excluir Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE).
Em pacientes com cirrose e ascite, qualquer piora ou novo aparecimento de ascite exige paracentese diagnóstica para descartar Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), uma complicação grave e potencialmente fatal que requer tratamento imediato.
A ascite é a complicação mais comum da cirrose hepática, indicando um estágio avançado da doença e hipertensão portal. O acúmulo de líquido na cavidade peritoneal resulta de uma combinação de vasodilatação esplâncnica, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e retenção de sódio e água. O manejo inicial da ascite não complicada envolve restrição de sódio e uso de diuréticos, geralmente uma combinação de espironolactona e furosemida. No entanto, a piora da ascite ou o surgimento de novos sintomas em um paciente cirrótico com ascite deve levantar a suspeita de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), uma infecção grave e potencialmente fatal do líquido ascítico. A PBE é uma das principais causas de mortalidade em pacientes com cirrose. O diagnóstico definitivo de PBE é feito através da paracentese diagnóstica, que consiste na coleta de uma amostra do líquido ascítico para análise, principalmente para contagem de células e cultura. Para residentes, é crucial reconhecer que a paracentese diagnóstica é um passo mandatório em qualquer paciente cirrótico com ascite que apresente febre, dor abdominal, deterioração da função renal, encefalopatia ou simplesmente um novo início ou piora da ascite. A falha em realizar este procedimento pode atrasar o diagnóstico e tratamento da PBE, com consequências devastadoras para o paciente. Após a exclusão de PBE, outras causas de ascite refratária ou piora podem ser investigadas e o tratamento diurético otimizado.
A paracentese diagnóstica é indicada em todos os pacientes com ascite de novo início, em qualquer paciente com ascite e sinais de deterioração clínica (febre, dor abdominal, encefalopatia, hipotensão, sangramento gastrointestinal) para descartar PBE, e para diferenciar a etiologia da ascite.
O diagnóstico de PBE é feito pela contagem de neutrófilos no líquido ascítico. Uma contagem de polimorfonucleares (PMN) ≥ 250 células/mm³ é diagnóstica, mesmo na ausência de cultura positiva. Outros exames incluem cultura, proteínas totais e albumina.
A PBE é uma infecção bacteriana do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal óbvia. É grave porque está associada a alta mortalidade, pode levar a sepse, insuficiência renal e é um marcador de descompensação hepática avançada.
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