IDPC/Dante Pazzanese - Instituto de Cardiologia (SP) — Prova 2025
Homem de 52 anos de idade, com história prévia de cirrose de etiologia alcoólica, é admitido na enfermaria para investigação de quadro de aumento do volume abdominal e edema de membros inferiores progressivos nas últimas 2 semanas. Nega dor abdominal, dispneia ou outras queixas. Tem diagnóstico de cirrose há 6 meses, a qual foi descoberta durante investigação ambulatorial de queixa de ginecomastia. Nunca havia apresentado os sintomas atuais antes e não tem outros antecedentes relevantes. Além disso, relata manter uso de bebida alcoólica. Ao exame, apresenta palidez (+/4+) e icterícia (+/4). Está vigil, alerta e orientado. O exame do tórax apresenta ginecomastia. O exame do abdome evidenciou semicírculo de Skoda e manobra de piparote positivos. Tem edema de membros inferiores (2+/4+). Sem outras alterações ao exame segmentar. Qual é a conduta prioritária que deve ser tomada neste momento?
Ascite em cirrótico com piora súbita → paracentese diagnóstica para excluir PBE.
Em pacientes cirróticos com ascite, qualquer descompensação ou piora dos sintomas, como aumento súbito do volume abdominal, exige a realização de paracentese diagnóstica para descartar peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma complicação grave e comum.
A cirrose hepática é uma condição crônica e progressiva que leva à fibrose e disfunção hepática. A ascite, acúmulo de líquido na cavidade peritoneal, é a complicação mais comum da cirrose descompensada, afetando cerca de 50% dos pacientes em 10 anos. Sua presença indica um estágio avançado da doença e está associada a um pior prognóstico. A ascite em pacientes cirróticos pode descompensar por diversas razões, sendo a peritonite bacteriana espontânea (PBE) uma das mais graves. A PBE é uma infecção do líquido ascítico sem uma fonte intra-abdominal evidente, e sua suspeita deve ser alta em qualquer paciente cirrótico com ascite que apresente febre, dor abdominal, alteração do estado mental, ou piora inexplicada da função renal ou da ascite. O exame físico pode revelar sinais de ascite, como semicírculo de Skoda e manobra de piparote positivos. A conduta prioritária em um paciente cirrótico com ascite e sinais de descompensação é a realização de paracentese diagnóstica. Este procedimento permite a análise do líquido ascítico para contagem de células (especialmente polimorfonucleares), cultura e bioquímica, sendo crucial para o diagnóstico precoce de PBE. O tratamento da PBE envolve antibioticoterapia empírica imediata, geralmente com cefalosporinas de terceira geração, e albumina para prevenir a síndrome hepatorrenal.
Sinais de descompensação incluem aumento rápido do volume abdominal, dor abdominal, febre, alteração do estado mental, ou piora da função renal. No caso, o aumento progressivo do volume abdominal e edema são indicativos.
A paracentese diagnóstica é prioritária para descartar peritonite bacteriana espontânea (PBE), uma infecção grave do líquido ascítico que pode ser assintomática ou apresentar sintomas inespecíficos, exigindo tratamento antibiótico imediato.
O diagnóstico de PBE é confirmado pela contagem de polimorfonucleares (PMN) no líquido ascítico ≥ 250 células/mm³, independentemente da cultura positiva.
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