HSL/Sírio - Hospital Sírio-Libanês (DF) — Prova 2024
Paciente de 54 anos de idade, trabalhador na construção civil, previamente etilista (consumo diário de 1 litro de cachaça por 30 anos), apresenta história de hematêmese de grande monta há aproximadamente uma hora e meia. Sabidamente hepatopata devido à cirrose de origem alcoólica, porém, com adesão irregular ao tratamento. O filho relata que nos últimos dias o paciente demonstrava confusão mental e episódios de "esquecimento", ocasionalmente apático. Logo depois, foi encaminhado à Sala de Emergência. No exame físico, o paciente encontra-se desorientado, sonolento, com confusão mental evidente, icterícia ++/4+, extremidades frias e úmidas; mioclonias; flapping; reflexos hipoativos; abdome distendido com sinais de ascite moderada; exame de toque retal com sangue em dedo de luva; frequência cardíaca de 140 bpm; frequência respiratória de 30 irpm; pressão arterial 82x50 mm Hg; temperatura axilar de 36,6º C; glicemia capilar de 92 mg/dl; SpO2: 90% (com curva irregular no monitor). Na cateterização vesical de demora, a diurese é quantificada em 6 mL/kg/hora. Os exames laboratoriais mostram hemoglobina de 12 g/dL; hematócrito de 36%; leucograma sem alterações notáveis; TGO 90 U/L; TGP 45 U/L; 130 U/L; creatinina: 1,0 mg/dL; ureia 44 mg/dL; albumina: 3,5 g/dL; bilirrubina total 3,2 mg/dL; INR 2,1.Considerando o quadro clínico e assuntos correlatos, julgue:Está indicada paracentese diagnóstica para todos os pacientes com ascite admitidos em Pronto Atendimento.
Todo cirrótico com ascite admitido em pronto atendimento deve realizar paracentese diagnóstica para excluir PBE.
A paracentese diagnóstica é mandatória na admissão hospitalar de pacientes com ascite para triagem de PBE, que pode ser assintomática ou manifestar-se apenas como piora da encefalopatia ou função renal.
A cirrose hepática é uma condição crônica que leva à descompensação através de ascite, hemorragia varicosa e encefalopatia. A ascite é a complicação mais comum e marca a transição para a fase descompensada da doença. A infecção do líquido ascítico, especificamente a Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE), ocorre por translocação bacteriana intestinal em um contexto de imunodeficiência relativa do hospedeiro cirrótico. O manejo na emergência exige uma abordagem sistemática. Além da estabilização hemodinâmica em casos de sangramento, a busca por focos infecciosos é prioritária. A paracentese diagnóstica deve ser realizada precocemente, analisando a contagem de polimorfonucleares (PMN), bioquímica (proteínas totais, albumina, glicose, LDH) e cultura em frascos de hemocultura. O diagnóstico de PBE é firmado com PMN > 250/mm³, exigindo antibioticoterapia imediata e profilaxia de síndrome hepatorrenal com albumina.
A Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE) é uma complicação frequente e potencialmente fatal em pacientes cirróticos com ascite. O dado clínico crucial é que até 30% dos pacientes com PBE são assintomáticos ou apresentam sintomas atípicos, como piora da função renal ou encefalopatia hepática sem dor abdominal ou febre. Portanto, a paracentese diagnóstica na admissão hospitalar é o padrão-ouro para o diagnóstico precoce, permitindo o início imediato da antibioticoterapia e reduzindo drasticamente a mortalidade intra-hospitalar, sendo recomendada pelas principais diretrizes internacionais (AASLD e EASL).
Não existem contraindicações absolutas para a paracentese diagnóstica, exceto em casos de coagulopatia intravascular disseminada (CIVD) clinicamente evidente com sangramento ativo ou fibrinólise primária. Alterações comuns no coagulograma de pacientes cirróticos, como INR elevado ou trombocitopenia moderada, não são contraindicações para o procedimento, pois o risco de hemorragia grave é extremamente baixo (inferior a 1%). O benefício do diagnóstico de uma infecção oculta supera amplamente os riscos procedimentais, e a transfusão profilática de plaquetas ou plasma raramente é necessária.
O GASA é calculado subtraindo a albumina do líquido ascítico da albumina sérica, coletadas preferencialmente no mesmo dia. Um GASA ≥ 1,1 g/dL indica hipertensão portal com 97% de acurácia, sugerindo causas como cirrose, insuficiência cardíaca congestiva ou síndrome de Budd-Chiari. Um GASA < 1,1 g/dL sugere causas não relacionadas à hipertensão portal, como carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal, síndrome nefrótica ou pancreatite. Essa distinção é fundamental para direcionar a investigação diagnóstica inicial da ascite e entender a fisiopatologia do acúmulo de líquido.
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