ENARE/ENAMED — Prova 2025
Um paciente de 47 anos, etilista, apresenta emagrecimento, esteatorreia e diabetes mellitus e dor tipo barra de forte intensidade de difícil controle com opioides. Realizou tomografia de abdômen, que mostrou pâncreas atrófico, com calcificações, e ducto de Wirsung dilatado (1,5 cm) e tortuoso em toda a sua extensão, com estenoses e saculações. A melhor conduta terapêutica nesse caso é:
Wirsung > 6mm + dor refratária na pancreatite crônica → Cirurgia de Partington-Rochelle.
A pancreatite crônica com dilatação importante do ducto principal (> 6-7 mm) e dor intratável é melhor manejada com descompressão cirúrgica via pancreatojejunostomia lateral.
A pancreatite crônica é uma doença fibroinflamatória progressiva. O tratamento cirúrgico é indicado principalmente para o controle da dor intratável. Quando a imagem (TC ou RM) demonstra um ducto de Wirsung significativamente dilatado (> 6mm), a fisiopatologia da dor está ligada à hipertensão ductal. A descompressão cirúrgica via Partington-Rochelle oferece alívio da dor em 70-80% dos casos a longo prazo, sendo menos invasiva que as ressecções. A presença de calcificações e atrofia confirma o diagnóstico de doença avançada, onde a abordagem conservadora com opioides muitas vezes falha e gera dependência química.
A principal indicação para a cirurgia de Partington-Rochelle (pancreatojejunostomia lateral) é a pancreatite crônica associada a dor abdominal intratável e evidência de ducto pancreático principal (Wirsung) dilatado, geralmente definido como diâmetro superior a 6 ou 7 mm. É fundamental que a dor seja o sintoma predominante e que o paciente apresente anatomia favorável à descompressão, ou seja, uma dilatação ductal em 'cadeia de lagos' ou tortuosa em toda a extensão do pâncreas, sem a presença de uma massa inflamatória volumosa na cabeça do pâncreas que exija ressecção (como na técnica de Frey ou Beger).
Embora frequentemente usados como sinônimos, a técnica original de Puestow envolvia uma esplenectomia e pancreatectomia distal com invaginação do pâncreas remanescente em uma alça de jejuno. A modificação de Partington-Rochelle, que é a praticada hoje, é uma pancreatojejunostomia lateral 'side-to-side' que preserva o baço e a cauda do pâncreas. Ela consiste na abertura longitudinal do ducto de Wirsung desde a cabeça até a cauda, seguida de uma anastomose com uma alça jejunal em Y-de-Roux, permitindo a drenagem ampla das secreções pancreáticas para o lúmen intestinal.
A cirurgia de Partington-Rochelle visa primariamente o alívio da dor e não reverte a insuficiência pancreática exócrina (esteatorreia) ou endócrina (diabetes mellitus) já estabelecida, pois o parênquima fibrótico e atrófico não se regenera. O manejo pós-operatório deve focar na reposição de enzimas pancreáticas (lipase, protease e amilase) para controle da má absorção e no controle glicêmico rigoroso. É importante notar que pacientes com pancreatite crônica têm risco aumentado de hipoglicemia grave devido à perda concomitante de células alfa produtoras de glucagon (diabetes tipo 3c).
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