Fundhacre - Fundação Hospital Estadual do Acre — Prova 2015
Paciente masculino, 56 anos, etilista durante 30 anos, 500 ml de destilado ao dia. Há 1 ano apresenta crises de dor em andar superior do abdome, em barra, de forte intensidade, associada a vômitos. O RX de abdome revela múltiplas calcificações em topografia do pâncreas. Considerando-se um diagnóstico de pancreatite crônica, quando esse paciente tem indicação de tratamento cirúrgico?
Pancreatite crônica: indicação cirúrgica primária é dor intratável refratária ao tratamento clínico.
A pancreatite crônica alcoólica é caracterizada por dor abdominal crônica e calcificações pancreáticas. A principal indicação para tratamento cirúrgico não é a presença de complicações como pseudocisto ou diabetes, mas sim a dor intratável que não responde a medidas clínicas e endoscópicas, impactando significativamente a qualidade de vida do paciente.
A pancreatite crônica é uma doença inflamatória progressiva do pâncreas, caracterizada por destruição irreversível do parênquima e fibrose, levando à perda das funções exócrina e endócrina. A etiologia alcoólica é a mais comum, como no caso apresentado, onde o etilismo prolongado e as calcificações pancreáticas no RX são achados clássicos. É uma condição desafiadora, com dor crônica e complicações que impactam significativamente a qualidade de vida do paciente. A fisiopatologia envolve a ativação prematura de enzimas pancreáticas dentro do próprio órgão, levando à autodigestão e inflamação crônica, que culmina em fibrose e atrofia. O diagnóstico é baseado na história clínica, exames de imagem (TC, RM, USG endoscópica) que mostram alterações morfológicas como calcificações, dilatação ductal e atrofia, e testes de função pancreática. A dor é o sintoma mais debilitante e a principal razão para a busca de tratamento. O tratamento da pancreatite crônica é complexo e visa aliviar a dor, manejar a insuficiência pancreática (com enzimas e insulina) e tratar as complicações. Embora o manejo clínico e endoscópico seja a primeira linha, a indicação primária para tratamento cirúrgico é a dor intratável e refratária a todas as outras abordagens. Outras indicações incluem complicações como estenoses ductais ou biliares, pseudocistos sintomáticos ou suspeita de malignidade. A cirurgia pode envolver procedimentos de drenagem (ex: Puestow) ou ressecção (ex: Frey, Beger) para aliviar a obstrução ductal e a pressão intrapancreática, ou remover áreas doentes.
A principal causa de pancreatite crônica é o etilismo crônico. Outras causas incluem hipertrigliceridemia, hipercalcemia, fibrose cística, doenças autoimunes, obstrução ductal e pancreatite idiopática.
Outras indicações incluem complicações como estenose biliar ou duodenal obstrutiva, pseudocistos sintomáticos ou complicados (hemorragia, infecção), fístulas pancreáticas e suspeita de malignidade.
O manejo da dor inicia com analgésicos (incluindo opioides), enzimas pancreáticas, modificações dietéticas, cessação do álcool e tabagismo. Intervenções endoscópicas para desobstrução ductal ou drenagem de pseudocistos também podem ser tentadas antes da cirurgia.
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