FMABC - Faculdade de Medicina do ABC Paulista (SP) — Prova 2020
Mulher, 75 anos, diabética, portadora de hipertensão arterial sistêmica, dislipidêmica, deu entrada no Pronto Atendimento com dor abdominal intensa. Ao exame físico: corada, desidratada ++/4, dispneica +/4, febril, ictérica ++/4, acianótica, dor abdominal difusa no abdome, descompressão brusca (DB) ausente. Tomografia computadorizada revela cálculos na vesícula e dilatação de vias biliares intra e extra-hepática, com possível cálculo em colédoco distal. Após exames laboratoriais, feito diagnóstico de pancreatite de causa biliar. Qual a conduta preconizada?
Pancreatite biliar + coledocolitíase → Tratamento clínico inicial, CPRE para desobstrução, depois colecistectomia.
Em casos de pancreatite biliar com evidência de coledocolitíase (cálculo no colédoco distal) e sinais de colangite ou icterícia obstrutiva, a conduta inicial é o tratamento clínico da pancreatite, seguido de CPRE para remoção do cálculo e desobstrução biliar. Após a resolução do quadro agudo, a colecistectomia é indicada para prevenir recorrências.
A pancreatite aguda é uma inflamação do pâncreas que pode variar de leve a grave, com potencial para complicações sistêmicas. A causa biliar, geralmente por cálculos biliares que obstruem o ducto biliar comum ou o ducto pancreático, é a etiologia mais comum. O diagnóstico é feito pela presença de dois dos três critérios: dor abdominal característica, elevação de amilase/lipase >3x o limite superior e achados de imagem compatíveis. Em pacientes com pancreatite biliar e evidência de coledocolitíase (como dilatação das vias biliares e possível cálculo em colédoco distal na TC, ou icterícia), a conduta inicial é o tratamento clínico de suporte da pancreatite. No entanto, se houver sinais de colangite (febre, icterícia, dor abdominal) ou icterícia obstrutiva persistente, a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) com esfincterotomia e remoção do cálculo é indicada para desobstrução. Após a resolução do quadro agudo da pancreatite e da desobstrução biliar, a colecistectomia é fundamental para prevenir novos episódios de pancreatite ou colangite, sendo geralmente realizada durante a mesma internação ou em um curto período após a alta. A escolha do momento da CPRE e da colecistectomia é crucial para otimizar os resultados e evitar complicações.
A CPRE é indicada na pancreatite biliar quando há evidência de coledocolitíase associada a colangite, icterícia obstrutiva persistente ou deterioração clínica, geralmente nas primeiras 24-72 horas após a internação para desobstrução da via biliar.
A colecistectomia é indicada para prevenir a recorrência de pancreatite biliar e colangite, devendo ser realizada após a resolução do quadro agudo da pancreatite, idealmente durante a mesma internação ou em até 2-4 semanas após a alta.
Os pilares do tratamento clínico inicial incluem hidratação venosa agressiva para manter a perfusão, analgesia adequada para controle da dor, suporte nutricional (se necessário) e monitorização rigorosa para identificar e tratar precocemente as complicações.
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