Manejo da Pancreatite Biliar com Coledocolitíase

TECM Teórica - Prova Teórica de Clínica Médica — Prova 2023

Enunciado

Homem, 65 anos de idade, portador de diabetes, HAS, dislipidemia, admitido no prontosocorro com dor abdominal intensa e difusa há três dias. Apresenta-se hipocorado (+/4+), desidratado (++/4+), eupneico em ar ambiente, febril (37,9 °C), ictérico (++/4+), acianótico e com dor abdominal difusa, porém mais localizada em hipocôndrio direito à palpação superficial. A ultrassonografia revela cálculos em vesícula biliar. Já a tomografia computadorizada abdominal com contraste registra dilatação de vias biliares intra e extrahepática, com possível cálculo em colédoco distal. Tem diagnóstico inicial de pancreatite biliar. Qual a conduta correta preconizada nesse momento?

Alternativas

1. A) Tratamento clínico e medicamentoso da pancreatite e posterior colecistectomia.
2. B) Colecistectomia + coledocotomia emergencial para alívio da icterícia.
3. C) Colecistectomia e derivação biliodigestiva para alívio da icterícia.
4. D) Iniciar com tratamento clínico, CPRE e, posteriormente, colecistectomia.

Pérola Clínica

Pancreatite biliar + Icterícia/Colangite → CPRE precoce seguida de colecistectomia.

Resumo-Chave

Na pancreatite biliar com obstrução persistente (icterícia/dilatação), a CPRE é mandatória para desobstrução da via biliar antes da colecistectomia definitiva.

Contexto Educacional

A pancreatite biliar aguda ocorre devido à passagem ou impactação de cálculos biliares na ampola de Vater, causando refluxo biliar para o ducto pancreático ou hipertensão ductal. O quadro clínico varia de leve a grave, sendo a icterícia um marcador importante de obstrução biliar persistente. O manejo inicial foca na ressuscitação volêmica vigorosa, analgesia e suporte nutricional. A identificação de coledocolitíase associada exige uma estratégia de 'limpeza' da via biliar. A CPRE é o padrão-ouro para a remoção de cálculos do colédoco distal, permitindo a papilotomia e extração. Após a resolução do quadro agudo e da obstrução, a colecistectomia é essencial para prevenir a recorrência, que pode ocorrer em até 25-30% dos pacientes em poucas semanas se a vesícula biliar for mantida in situ.

Perguntas Frequentes

Quando indicar CPRE na pancreatite biliar?

A Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (CPRE) está indicada de forma urgente (nas primeiras 24-48h) em pacientes com pancreatite biliar associada a colangite aguda. Também é indicada em casos de obstrução biliar persistente (icterícia progressiva ou cálculo visível no colédoco com dilatação), mesmo sem colangite. Não deve ser realizada rotineiramente em todos os casos de pancreatite biliar se houver evidência de passagem espontânea do cálculo.

Qual o momento ideal para a colecistectomia na pancreatite biliar leve?

Em casos de pancreatite biliar leve, a colecistectomia deve ser realizada preferencialmente na mesma internação, assim que os sintomas inflamatórios e a dor abdominal regredirem e as enzimas pancreáticas apresentarem tendência de queda. Adiar a cirurgia aumenta significativamente o risco de novos episódios de pancreatite, colecistite ou outras complicações biliares em curto prazo.

Como manejar a via biliar se a CPRE não estiver disponível?

Caso a CPRE não esteja disponível ou falhe em desobstruir a via biliar em um paciente com indicação clara, as alternativas incluem a exploração cirúrgica da via biliar (coledocotomia) durante a colecistectomia ou procedimentos de radiologia intervencionista, como a drenagem biliar percutânea trans-hepática. A escolha depende da estabilidade do paciente e da expertise local da equipe cirúrgica.

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