UFU/HC - Hospital de Clínicas de Uberlândia (MG) — Prova 2015
Maria José, 29 anos, IMC = 35, deu entrada no pronto-socorro com história de dor em faixa no andar superior do abdome com irradiação para as costas, iniciada há mais ou menos 15 horas. Trouxe com ela Ultrassonografia (USG) de abdome realizado há três meses que mostrava pequenos cálculos na vesícula sem alterações das vias biliares. Ela queixava desconforto abdominal, náuseas e seus sinais vitais e temperatura eram normais, exceto por uma FC= 100 bpm. Abdome globoso, doloroso no andar superior, porém sem sinais de irritação peritoneal. Na chegada: Amilase = 450 U/L; Bilirrubina total = 2,2 mg/dl; Fosfatase alcalina (FA) = 85U/L. Nova USG confirmou presença dos cálculos sem sinais de colecistite aguda e discreta dilatação das vias biliares com ducto biliar de 8mm, 24 horas após, a paciente referia melhora da dor, amilase 220 U/L; billirrubina = 5,6 mg/dl; FA = 185 U/L. Diante desse quadro, o próximo passo na avaliação da paciente deve ser:
Pancreatite biliar com piora de icterícia, FA/BT ↑ e dilatação de vias biliares → Suspeita de coledocolitíase/colangite → CPER.
A piora da icterícia, elevação progressiva de bilirrubina e fosfatase alcalina, e dilatação do ducto biliar, mesmo com melhora da dor e amilase, sugerem obstrução persistente da via biliar principal (coledocolitíase), que pode evoluir para colangite. A CPER é diagnóstica e terapêutica nesse cenário.
A pancreatite biliar é uma das causas mais comuns de pancreatite aguda, resultante da obstrução transitória ou persistente do ducto pancreático por cálculos biliares que migram da vesícula. O quadro clínico típico envolve dor epigástrica intensa com irradiação para as costas, náuseas, vômitos e elevação das enzimas pancreáticas (amilase e lipase). A identificação da etiologia biliar é crucial para o manejo. No caso apresentado, a melhora da dor e da amilase sugere que a pancreatite aguda inicial pode estar resolvendo. No entanto, a piora da icterícia, o aumento progressivo da bilirrubina total e da fosfatase alcalina, e a dilatação do ducto biliar de 8mm são fortes indicativos de coledocolitíase persistente, ou seja, um cálculo impactado no ducto biliar comum. Essa obstrução pode levar à colangite aguda, uma infecção grave das vias biliares. Diante da suspeita de coledocolitíase com sinais de obstrução biliar persistente ou colangite, a colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) é o próximo passo. A CPER permite não apenas o diagnóstico definitivo da obstrução, mas também a intervenção terapêutica, como a esfincterotomia e a extração do cálculo, aliviando a obstrução e prevenindo complicações graves. A colecistectomia é indicada posteriormente para prevenir recorrências.
Sinais de alerta incluem icterícia progressiva, elevação contínua ou piora dos níveis de bilirrubina e fosfatase alcalina, dilatação das vias biliares em exames de imagem, e febre/calafrios sugerindo colangite.
A CPER é um procedimento endoscópico que permite diagnosticar e tratar a coledocolitíase, removendo cálculos do ducto biliar comum e aliviando a obstrução, sendo crucial para prevenir complicações como a colangite.
A colecistectomia videolaparoscópica é indicada para prevenir novos episódios de pancreatite biliar e deve ser realizada idealmente durante a mesma internação, após a resolução do quadro agudo e da obstrução biliar, se presente.
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